ⅱ型糖尿病患者社区管理服务指南-20171115.docx

Ⅱ型糖尿病患者一体化管理服务指南一、定义糖尿病是指由于胰岛素分泌功能缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢障碍为主要特征的一组病因异质性的代谢性疾病。本指南所指糖尿病为Ⅱ型糖尿病，是由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗所致，是最常见的糖尿病类型。二、范围本指南适用范围为实施世行贷款中国医疗卫生改革促进项目并建立一体化糖尿病服务包管理的设区市。（一）服务人群辖区内参加基本医疗保险并签订家庭医生签约服务的常住人口，经二级以上医疗机构或通过实验室资质认证的社区卫生服务中心/乡镇卫生院明确诊断的Ⅱ型糖尿病患者。（二）患者界定已登记患者：目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册的Ⅱ型糖尿病患者，经过信息核实、确认后纳入管理对象范围。新发病例：县及县以上医疗机构/通过实验室资质认证的基层医疗机构在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的血糖异常者，按《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》诊断标准确诊后，确定纳入基层医疗机构管理的Ⅱ型糖尿病患者。（三）诊断标准糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病特有的慢性并发症（糖尿病视网膜病变）和糖尿病发生风险的关系来确定。诊断糖尿病的血糖切点：空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/Dl）；OGTT 2h 血糖≥11.1mmol/L（200mg/Dl）；随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/Dl）；有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合上述任一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合A)或B）才可作为诊断条件，并且需在另一条进行复查核实。应激状态（感染、创伤、手术等）下出现的高血糖可能是暂时性的，不应立即做出糖尿病诊断，应在应激状态消失后再次复查血糖，以进一步明确诊断。三、疾病管理路径（一）辖区内确诊Ⅱ型糖尿病患者的确定1.根据糖尿病诊断标准确诊的辖区内既往的Ⅱ型糖尿病患者。2.根据糖尿病诊断标准在日常医疗工作及高危人群筛查中确诊的辖区内新发Ⅱ型糖尿病患者。（二）家庭医生签约对象危险因素监测和高危人群筛查1.家签对象危险因素监测一般情况（性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、医疗支付方式等）、既往史、家族史、生活环境（排风设备、燃料情况、饮水、厕所等）、生活方式（体育锻炼情况、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业接触史）、体检（血压、血糖、身高、体重、腰围、臀围等）。2.高危人群糖尿病筛查（1）糖尿病筛查。对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。65岁以上老年人每年至少筛查1次。空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。（2）2型糖尿病高危人群。①年龄≥40岁。②有糖调节受损（IGR）史。③超重（BMI）24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。④静坐生活方式。⑤一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族。⑥有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠期糖尿病（GDM）史妇女。⑦高血压（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗。⑧血脂异常HDL-CHg和（或）舒张压≥9（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受调脂治疗。⑨动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。⑩有一过性类固醇糖尿病病史者。多囊卵巢综合征（PCOS）患者。长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。糖尿病风险评分表评分指标分值年龄(岁)20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418体重指数(kg/m2)22022-23.9124-29.93≥305腰围(cm)男性75，女性700男性75-79.9，女性70-74.93男性80-84.9，女性75-79.95男性85-89.9，女性80-84.97男性90-94.9，女性85-89.98男性≥95，女性≥9010收缩压（mmHg）1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-1598≥16010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）无0有6性别女性0男性2注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分≥25必须行OGTT，确定是否患糖尿病。（三）社区风险分层及管理根据基本公共卫生服务规范，开展糖尿病管理服务