病史采集医学演示文稿教材课件.pptxVIP

目 录 病史采集的概述 病史采集的考核内容、构成和分数构成 病史采集的内容 病史采集的技巧 常见症状的采集要点 规范格式 实例 概 述 病史采集又称为问诊，是医师通过对患者或有关知情人员的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊疾病的第一步。 病史的完整性、准确性和可靠性对疾病的诊断和处理是极其重要的。 病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。 某些疾病通过病史采集可确立诊断。 考核内容 形式和分数构成 形式 根据主诉及相关鉴别询问 诊疗经过 其它相关病史询问（既往史） 分数构成 内容—相关病史 1、有无药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史: 包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族史。儿童特有的出生史、喂养史、生长发育史和预防接种史。 技 巧 根据主诉及相关鉴别询问 发病原因及诱因：精神、心理诱因：紧张，郁闷，激动等环境、躯体诱因：受凉，劳累，进食不当，饮酒等 主要症状（主证）：一定要全面 次要症状（辅证）：辅助诊断 伴随症状：伴随主、次症状出现的其他症状 一般情况：大小便、睡眠情况、饮食、体重等变化 技 巧 根据主诉及相关鉴别询问 1、2、3、5必须问道，4 伴随症状视病情而定 第5项内容基本固定 与病情相悖时去掉某些内容： 肠梗阻——大便 食管癌——饮食情况 昏迷——睡眠 技 巧 诊疗经过 是否到医院就诊？做过哪些检查？ 治疗情况（用药、手术等） 其他相关病史（既往史） 药物过敏：必问 相关其他病史：A.既往有无类似发作B.灵活运用—腹部手术，家族史，冶游史等C.糖尿病史，高血压病史，肝病史，结合史 恶心和呕吐 （一）现病史 3、诊疗经过问诊 是否曾到医院就诊，做过哪些检查？腹部平片、B超、钡餐、胃镜、血糖、尿素氮等检查结果。治疗用药情况，疗效如何？ 4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史五项。 问诊题干 患者，男，60岁，因咳痰20余年，呼吸困难5年，加重1个月就诊。 患者，女，30岁，因间断咯血1个月就诊。 患者，男性，66岁，因突发上腹痛2h入急诊。 患者，女性，28岁，因发热6天入院。 恶心和呕吐 （二）相关既往及其他病史问诊 1、有无高血压、心血管疾病、肝肾疾病、；有无传染病接触史；有无外伤、腹部手术史。 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。 呕 血 （一）现病史 1、针对呕血的问诊 呕血的诱因，呕血前有否饮食不节、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史（特别是非甾体消炎药、抗凝药物）；呕血的颜色和量，可以帮助推测出血的部位和速度。 2、相关鉴别问诊 伴随症状，如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤粘膜出血、少尿等，帮助确定病因；患者的一般情况，有无口渴、头晕、心悸、出汗、昏厥或昏迷等症状，能提示血容量是否补足，也能提示有无活动性出血。 呕 血 （一）现病史 3、诊疗经过问诊 诊疗经过 体检阳性发现、三大常规、肝肾功能及生化、腹部B超或CT、内镜、病理检查结果？治疗用药情况，疗效如何？治疗用药包括一般急救措施及补充血容量、止血药效果。 4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史五项。 呕 血 （二）相关既往及其他病史问诊 1、有无上腹病、反酸、嗳气及消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史（要问清剂量及反应） 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。 便 血 （一）现病史 1、针对便血的问诊 起病和病程（初发或复发、首发时间、发作次数；持续或间歇、持续时间）。诱因（饮食不节、进食生冷、辛辣食物、服药史）颜色及与大便的关系、便血量。有无出汗、口渴、头晕、黑曚、心悸。 2、相关鉴别问诊 伴随症状 腹痛、里急后重、发热、全身出血倾向、皮肤改变、腹部包块、应激状态、呕血、大便习惯。 便 血 （一）现病史 3、诊疗经过问诊 诊疗经过 体检阳性发现、三大常规、肝肾功能及生化、腹部B超或CT、内镜、病理检查结果？治疗用药情况，疗效如何？治疗用药包括一般急救措施及补充血容量、止血药效果。 4、一般情况 饮食、睡眠、大便、小便和体重变化。即现病史五项。 便 血 （二）相关既往及其他病史问诊 1、有无消化系统疾病、血液病、服药史、近期应激状态史。 2、有无药物过敏史。 3、有无相关疾病家族史。 腹 泻 （一）现病史 1、针对腹泻的问诊 起病缓急、诱因（不洁饮食、旅行、聚餐）、病程、大便次数与量、大便性状及气味、加重与缓解的因素。 2、相关鉴别问诊