高血压急症教材课件.pptVIP

高血压急诊诊疗 高血压急症 发病率1-2人/百万，我国1.6亿高血压患者，患病1-2% 发病急，预后差，不及时诊治，死亡率可达50% 高血压急症 hypertensive emergencies：指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。 高血压亚急症:血压明显升高 区别：有无新近发生的急性进行性靶器官损害 特殊高血压急症 SBP220/DBP140mmHg，无脏器损害症状 某些妊娠及肾小球肾炎患儿，血压无显著升高，但脏器损害大 原有脏器功能损害，血压仅中度升高，但合并急性心衰、急性肺水肿、脑血管意外、主动脉夹层等。 高血压急症的疾病类型 心血管性 急进型/恶性 高血压 脑血管性 儿茶酚胺 过剩状态 子痫 重度鼻出血 肾性 高血压 急症 高血压脑病 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 主动脉夹层 急性心衰 ACS/急性心梗 急性肾小球肾炎 胶原血管病所致肾危象 嗜铬细胞瘤危象 交感兴奋剂滥用 降压药停药后反跳 Kaplan NM: Management of hypertensive emergencies. Lancet 344: 1335-1338, 1994 处理流程 高血压急症的处理原则 及时处理而不应延误? 积极降压的同时，及时准确评估病情风险，查找诱因，确认靶器官损害的程度和部位 把握血压控制节奏和目标。 避免早期强效利尿（容量负荷重，心衰除外） 1高血压脑病 2颅内出血（脑实质出血和蛛网膜下腔出血） 3缺血性脑卒中 4肺水肿 5急性冠脉综合征 6急性心力衰竭 7主动脉夹层 8子痫 后续管理 静脉-口 服转换 急性期血压管理 原发病的治疗 生命体征和靶器官功能监测 10% 25% 10-15%，160/100-110 避免口服或舌下含服快速降压药 急诊高血压的病因相对复杂，最常见的病因是原发性高血压未及时诊断或未充分治疗。 其次，肾脏疾病继发(如肾动脉狭窄，急性肾小球肾炎)、胶原性血管病或肾脏移植。妊娠相关的子痫/子痫前期也是高血压急症的重要因素。 其他少见原因包括醛固酮增多症和肾上腺危象(如嗜铬细胞瘤、拟交感药物摄入、脊髓损伤后自主神经功能异常，违禁药物或食用和单胺氧化酶抑制剂相互作用的食物等)。 急诊高血压的病因 继发性高血压 原发性高血压 患者未按时服药 主动脉缩窄 Cushing综合征 颅内压ICP升高 肾功能异常 妊娠 甲状旁腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 急性尿潴留 急慢性疼痛 服用拟交感毒性药品(可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命) 惊恐发作 服用限制降压治疗效果的药物(非甾体类消炎药，胃粘膜保护剂) 其他诱因 主动脉夹层 主动脉夹层 50-70岁高发，男性高于女性，80%有高血压病史 X片、ECG无特异诊断价值；超声敏感性59%-85%，特异性63%-96% CTA/MRA 敏感性特异性98%以上 DSA III型诊断价值高，I及II型分辨力差 3%猝死，死亡率2天内37-50%，一周内60%-70%。 主动脉夹层 卧床、镇静、监测 用药：硝普钠、尼卡地平、β 受体阻滞剂 目标 介入（动脉腔内隔绝术）：降主动脉夹层（III/B型），病变局部血管直径≥5cm或有血管并发症；不大且无血管并发症，保守1周无缓解或发生特殊并发症（血压控制不佳、疼痛顽固、夹层扩展或破裂、出现神经系统损害或证明有膈下大动脉分支受累），立即介入或手术 手术：升主动脉波及主动脉瓣或心包有渗液，急诊手术。升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症。（死亡率及术后并发症均高） 神经损害 Bayliss效应：当平均动脉压介于60-160mmHg时，脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应的收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作用。 血压骤降，缩小血管床的自身调节空间，导致组织灌注不足，组织缺血坏死或梗死 高血压脑病 排除性诊断，可逆性神经功能改变 降压时保证脑血流灌注 用药：尼卡地平、拉贝洛尔、非诺地泮；颅内压增高者，甘露醇、利尿剂 治疗紧急度﹤4h 降压目标：在2-4h内将DBP降至100-110mmHg，或将DBP降低10-15mmHg 对症：严重抽搐者，用安定 方案：1. 拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率静脉滴注。 2. 尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。 脑出血 ：占5% 用药 目标：当≥200