高血压脑出血的手术治疗教材课件.pptVIP

■ 手术治疗：挽救生命，减 少后遗症，提高生活质量。 ◆ 目的： ·清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫； ·去除引起脑水肿和脑缺血的病因； ·降低颅内压； ·解除急性梗阻性脑积水； ·解除或避免脑疝发生； ·改善生存质量。 ◆ 指征：有争议，尚无统一标准。 · 意识清楚、出血量小、神经功 能障碍较轻的病人不需要手术； · 手术对深昏迷、双侧瞳孔散大病人的预后无改善； · 幕上血肿量超过30ml、患侧脑室受压、中线结构明显移位、占位效应明显者，适于手术治疗； · 壳核、脑叶皮质下出血适于手术治疗； · 小脑出血量在10ml以上，出现不同程度意识障碍，或出现脑干受压症状或进行性脑积水者，应采取手术治疗； · 保守治疗时出现意识障碍加重、血肿增大的病人即应手术； · 脑干、丘脑出血：通常不手术，存在脑室内出血或脑积水，可行脑脊液外引流或分流手术； · 指征应建立在对病人整体状况全面考虑的基础上，根据病人的意识状况、出血部位、出血量、出血时间、是否存在严重的继发性损害如急性梗阻性脑积水或脑疝，结合病人的全身情况进行综合考虑，具体情况具体对待，灵活运用。 ◆ 时机： ◇ 超早期手术：发病后6-7小时内进行； ◇ 早期手术：发病后1-3天内进行； ◇ 延期手术：发病3天后进行； ◇ 目前国内外学者普遍认为高血压性脑出血需要手术者，应尽量在发病后6-7小时内行超早期手术； ◇ 超早期手术的理由： · 手术时脑水肿轻微或无脑水肿，将血肿清除有利于阻止或打断脑水肿发生或发展的恶性循环； · 尽早解除脑受压； · 尽早解除脑脊液循环梗阻； · 早期止血，防止血肿增大或再出血。 ◆ 手术方法： ◇ 微创： 优点 · 局麻，创伤小，操作简便； · 可在病房或急诊室进行。 缺点 · 血肿清除不彻底； · 减压不充分； · 不能止血； · 徒手穿刺准确性差。 用于： · 出血量较小无需充分减压者； · 情况较差不能耐受较大手术者； · 延期手术者。 ◇ 小骨窗开颅血肿清除术： · 多用于壳核出血； · 创伤较骨瓣开颅小； · 可直视下清除血肿减压、止血； · 不适合有脑疝倾向的病人。 ◇ 小骨窗开颅血肿清除术： · 多用于壳核出血； · 创伤较骨瓣开颅小； · 可直视下清除血肿减压、止血； · 不适合有脑疝倾向的病人。 ◇ 骨瓣开颅血肿清除术： · 用途广泛，创伤较大； · 血肿清除彻底； · 止血彻底； · 减压充分。 高血压脑出血的防治 脑卒中是引起中老年人死亡的主要三种疾病之一。脑卒中病人中，脑出血约占10%-20%，但其死亡率约占50%。脑出血的发病年龄较脑梗死年轻，病人的劳动能力和生活能力明显下降，加重家庭及社会的负担。 ■发病机制： ◆ 脑血管解剖特点： · 脑动脉的管壁较薄，中膜肌纤 维较少，无弹力纤维层，外膜结构也远较其他器官的动脉薄弱。 · 脑血管周围支持薄弱。 · 脑底穿通支如豆纹动脉和丘脑穿通支等，为起源于主干血管的终末支，多与主干呈90度角，此处血液涡流较大，这些血管所承受的管腔压力较脑内他处血管大得多，成为高血压脑出血的好发部位。 脑出血常见部位 ◆ 基底节区出血：是最常见的出血部位，多损及内囊，病人常有“凝视”现象及“三偏”症状，意识障碍程度与血肿量有关，血肿可破入侧脑室形成侧脑室铸型。 ◆ 丘脑出血：临床特征有待观察探讨，有时难于和基底节出血鉴别。丘脑出血距中线较近，对丘脑下部和脑干上部的压迫破坏较重，容易破入三脑室，意识障碍、呕吐较多见，小瞳孔、消化道出血、高热等。 ◆ 桥脑出血：常突然起病，在数分钟内进入深昏迷状态，病情危重。去脑强直，双侧病理反射阳性，双侧针尖样瞳孔为其特征形体征，部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，常在数日内死亡。 ◆ 小脑出血：轻型病人神志清楚，常诉枕部剧烈疼痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤，病侧肢体共济失调；血肿增大破入四脑室，可引起急性脑积水，严重时出现枕骨大孔疝。 ◆ 脑叶皮质下出血：症状与血肿大小有关，高颅压，相应脑叶受损表现。 ◆ 脑室出血：出血量小表现出高颅压、脑膜刺激征；出血量大者昏迷、小瞳孔、肢体张力高、去脑强直、高热、消化道出血等。 ■ 放射学检查： ◆ 头颅CT： CT 平扫为首选检查，能迅速明确出血部位、范围、血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血，亦可鉴别脑水