咯血的诊治教材课件.ppt

偶尔发生咯血 恶性黑色素瘤 乳腺癌 绒毛膜癌 甲状腺癌 骨肉瘤 肺转移癌 肺血管病 原发、继发肺动脉高压 先心病、艾森曼格综合征：肺血管丛压力高、流量高，破裂 肺动静脉瘘 与小气道相通时咯血 肺血管、心血管疾病 先天性肺动脉静脉畸形（AVMS） 可以是孤立 Osler-Weber-Rendu 奥-威-雷综合征：遗传性毛细血管扩张症的一部分，可见皮肤或粘膜蜘蛛痣、毛细血管扩张 8%发生过大咯血 肺血管、心血管疾病 气管镜下血管扩张迂曲 肺栓塞 常有一定量咯血，特别是肺梗死 典型症状：胸痛、休克、咯血、小量血性胸水 X线：小面积的渗出性病灶 肺血管、心血管疾病 女 33岁 胸痛咯血A: 舌叶肺动脉狭窄 分支无显影 B: 舌叶支气管动脉增生 心血管疾病 二尖瓣病变 左心衰 肺充血 肺泡水肿 静脉系统淤血 主动脉瘤 与支气管之间滴漏 肺血管、心血管疾病 男 53岁 二尖瓣关闭不全咯血 A：左房右房大 B: 支气管动脉造影未见异常 气管镜血管网扩张 心功能改善后咯血停止 主动脉瘤咯血 弥漫性肺泡出血综合征 系统性红斑狼疮（SLE）：毛细血管炎 肺泡出血 Wegener肉芽肿：累及小动脉、小静脉及毛细血管 中心坏死形成空洞 Goodpasture综合征：抗基底膜抗体 与肾小球和肺泡毛细血管基底膜结合，引起肾炎和肺出血 其他：特发性肺含铁血黄素沉着症、高安病、Bechset病 免疫性疾病 女 32岁 突然大咯血A：肺动脉造影右上叶未显影 B: 支气管动脉明显扩张 B-P shunt 代偿 怀疑血管炎 气管镜检查：TBLB 经胸壁针刺活检 肺动脉导管球囊扩张 药物：抗凝 医源性咯血 外伤、异物、肺隔离症、子宫内膜异位、肺淀粉样变、血小板减少、血友病、骨髓移植后 病因不明咯血：5-34% 气管镜、X线、CT、细胞学、血清学等检查均阴性 其他原因 确定出血是否来自下呼吸道、肺 除外上呼吸道出血：耳鼻喉科检查 除外上消化道出血： 咯血：色鲜红，有气泡，pH碱性，肺泡巨噬细胞、含铁血黄素等 呕血：色暗红，含食物残渣、pH酸性 诊断思路（临床途径） 判定咯血次数、咯血量 多年、反复：支扩、曲菌、类癌 首次：结核、肺癌 小量：感染性、肺癌 大量：动脉瘤破裂、支扩、曲菌 粘稠度：粘稠血块表明血在肺内淤滞 诊断思路（临床途径） 伴随症状 伴咳嗽：感染、结核、支扩、肺癌 伴发热： 低热：结核； 高热：肺炎、肺脓肿、真菌、SLE、Wegener 伴胸痛：肺癌、转移癌、肺栓塞 伴呼吸困难：血肺内淤积、心功能不全、肺栓塞 诊断思路（临床途径） 相关因素： 外伤、医源性、溶媒（Goodpasture） 月经：“替代性月经”、子宫内膜异位 诊断思路（临床途径） 体格检查： 鼻咽部：肿瘤、Wegener 皮肤：毛细血管扩张 胸部血管杂音：肺动静脉畸形 罗音：水泡音、捻发音（不能以此断定出血部位） 下肢水肿：心功能不全、静脉血栓 诊断思路（临床途径） 胸部X线 浸润影：结核、肺炎、肺梗死 纹理重或“轨道征”：支气管炎、支扩 蜂窝状、卷发样：支扩 空洞：结核、肺化脓症、癌性 空腔内伴球形影：肺曲菌病 球形影：肺癌、转移癌、动静脉瘘 诊断思路（临床途径） 肺不张：肺癌、炎症 肺水肿：左心功能不全 弥漫性病变：Goodpasture、特发性肺含铁血黄素沉着症、DPB 咯血者可X线正常 胸部CT： 对判定动静脉畸形、肺癌、肺栓塞、支扩有意义 诊断思路（临床途径） 实验室检查 血常规、血型、生化 凝血机制：凝血酶原、APTT、PT、TT、D-二聚体 痰细菌学、细胞学、真菌 有关风湿、免疫学检查：类风湿因子、ANA、ENA、ANCA等 血气分析 诊断思路（临床途径） 非感染性炎症、血管炎 Wegener肉芽肿 显微镜下多血管炎，churg-strauss综合征 风湿性疾病（SLE等） Behcet病 肺出血—肾炎综合征（Goodpasture综合征） 常见咯血原因： 其他 支气管结石、息肉、异物 出血性因素（白血病、血小板减少、vWb病） 支气管、肺子宫内膜异位症 特发性肺含铁血黄素沉着症 常见咯血原因： 其他 胸部外伤、肺挫伤、气管支气管断裂 医源性：气管镜活检、TBLB、经皮肺活检、Swan-Ganz导管、抗凝 肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺隔离症 特发性：气道出血、肺泡出血 常见咯血原因： 是咯血最常见的原因：炎症时产生血管痉挛、血栓，肺动脉血流减少，支气管动脉增生以减少组织缺氧。当增生不能满足时，组织坏死 气道任何部位严重感染都可伴发咯血 肺炎链球菌：铁锈痰；葡萄球菌：脓血痰；肺炎克雷白：砖红色、胶胨样；粘质沙雷菌：痰红色，假性咯血。 肺脓肿，可有大咯血，20～50％ 感染性疾病 发生率15～36％，大咯血1.5％（专科） 肺组织破坏或空洞形成 气管内膜结核灶