冠脉痉挛综合征医学教材课件.pptVIP

冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识 定义 CASS的定义:冠状动脉痉挛 (CAS ) 是一种病理生理 状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循 环等差异而表现为不同的临床类型，包括 CAS 引起 的典型变异型心绞痛、非典型 CAS 性心绞痛 、急性 心肌梗死(AMI) 、猝死、各类心律失常、心力衰竭和 无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征 (CASS) 。此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由 于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致。 病因病机 CASS 的病因和发病机制尚未明确 目前仅阐明了相关的危险因素， 其中肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使 CASS 风险增加 3.2 倍和 1.3 倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发 CASS 的重要危险因素；冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是 CASS 的易患因素。 但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素，如高血压 糖尿病未发现与 CASS 存在相关性。 发病机制 CASS 的发生可能与以下机制相关 (1)血管内皮细胞结构和功能紊乱， 主要表现为一氧化氮储备能力降 低， 使内皮素/一氧化氮比值升高， 导致基础血管紧张度增高， 在应激 性刺激时， 内皮素分泌水平显著占优而诱CASS氧化应激、 炎症等因素 通过不同机制影响内皮细胞的结构和功能而参与 CASS 发生 (2)血管平滑肌细胞的收缩反应性增高， 在收缩性刺激因子作用下出现 过度收缩， Ｒho 激酶是主要的信号传导途径。 (3)自主神经功能障碍， 目前倾向于认为 CASS 患者在非痉挛发作的 基础情况下处于迷走神经活动减弱 交感神经活性相对较高的状态， 从而 使痉挛易感性增加 亦有研究认为， 痉挛发生前交感和迷走神经的活性发 生了逆转， 迷走神经活性显著占优而诱发 CASS (4)遗传易感性。 临床表现 1.典型 CAS 性心绞痛(即变异型心绞痛) 其病理基础是 CAS 导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞， 心绞痛发作 具有显著的时间规律性， 多在后半夜至上午时段发作， 但也可发生于其 他时间 ，常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛， 伴有呼吸困难 及濒死感，持续数分钟甚至更长时间， 含服硝酸甘油可缓解。严重者可伴 有血压降低， 可听到房性奔马律及二尖瓣听诊区收缩期杂音，患者运动耐 量有明显的昼夜变化， 清晨轻微劳力即可诱发， 但午后即使剧烈的体力 活动也不会诱发，发作时心电图呈一过性 ST 段抬高， T 波高耸，或T 波 假性正常化 ，冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块， 激发试验多诱发出局 限性或节段性痉挛。该类患者可反复发作且可转变为其他临床类型。  6.CAS 诱发无症状性心肌缺血 CAS 所引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表 现为 ST 段抬高或压低而无明显症状。 辅助检查 1.心电图或动态心电图 CASS 发作时的心电图表现: (1)变异型心绞痛患者表现为一过性 ST 段抬高 0.1mV 和(或)T 波高耸(包括 T 波假性正常化)， 伴对应导联 ST 段压低， 发作后 完全恢复正常持续不缓解者可发展为 AMI. (2)非典型 CAS 性心绞痛患者常表现为 ST 段压低， 部分患者 甚至无 ST 段改变而仅有 T 波倒置 (3)无症状性心肌缺血患者仅有上述 ST-T 改变而无胸痛症状 (4)伴随上述缺血性 ST-T 改变可出现各种类型心律失常  2.心电图运动试验 疑似 CASS 的患者在病情稳定的前提下， 若无禁忌 证，应尽可能进行心电图运动试验。单纯运动诱发的心 电图缺血性 ST-T 改变并不能诊断 CASS， 必须结合临 床情况综合考虑。 CASS 患者心电图运动试验的显著特 点是， 清晨易诱发缺血而午后(11 点以后)不易诱发 且 缺血性 ST-T 改变常在运动之后的恢复期而不是运动过 程中， 这是 CASS 的特征性表现。  3. 联合负荷试验诊断方案 核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是 CASS 的显 著特征之一。反向再分布是与心肌缺血完全相反的一种影像学表现 ， 指患者在静息状态下进行核素灌注心肌显像时存在灌注缺损， 但负荷显像时恢复正常， 或原有的灌注缺损得到不同程度改善。 若将临床症状、运动心电图和核素灌注心肌显像负荷试验结果综合 判断，以同时具备静息性胸闷/胸痛的临床表现 运动心电图阴性或 恢复期 ST 段缺血性改变以及核素灌注心肌显像呈现反向再分布三 个特点为诊断 CASS 的标准。 在与乙酰胆碱激发试验的对照中， 其敏感性为96%， 特异性为94% 。