食道癌并发症吻合口瘘PPT.ppt

* * * * 食管吻合口瘘 十一病区：倪晓娟 概述 分类 相关因素 临床特点 预防 观察与护理 食管吻合口瘘是胸外科最严重的并发症，食管吻合口瘘的诊断治疗一直对即使最有经验的胸外科医师也是一个挑战，随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支持的广泛应用，吻合口发生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口一旦发生对患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后常见死亡原因之一。 1.食管胃吻合口瘘的概念 狭义的食管吻合口瘘：吻合线的瘘，吻合口闭合/愈合不良 广义想食管吻合口瘘：各种原因造成吻合口及上下方组织损伤导致吻合口闭合/愈合不良 2.相关因素 1.食管本身的解剖特点 食管有粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜，但无浆膜覆盖。食管的肌纤维呈纵行走向比较脆弱，易发生撕裂。 2.食管血液供应呈节段性 3.与感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等有关 食管胃吻合口瘘形成的原因 造成吻合口闭合不良、愈合过程受扰的各种因素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘘形成和吻合口瘘形成后难以愈合的可能原因 主要原因 技术原因 生物原因 物理原因 化学原因 次要原因 生理原因 感染原因 营养 原因 器械原因 人为原因 护理原因 3.临床特点 胸腔引流中有食物残渣 病人出现持续性体温升高 脉快 呼吸困难 胸闷 频繁刺激性咳嗽 听诊术侧呼吸音明显减弱或消失、胸部剧痛及全身中毒症状。 但有文献报道，极少数病人由全身情况差，机体反应降低，表现为体温不升。 4.吻合口瘘的预防 吻合口瘘有其固有的原因和发生的必然性，但通过严谨的选择病人，充分而精心的术前准备，严格地遵循良好的手术操作，能把吻合口瘘控制在合理的范围内。 4.预防--1.术前 （1）冲洗食管：术前一日用3%的碳酸氢钠或庆大霉素稀释液冲洗食道，减轻局部充血水肿，减少术中污染，降低感染及吻合口瘘的发生率。 （2）结肠代食管手术者肠道准备应充分：术前一周开始进食少渣饮食，术前三日口服肠道抗生素，术前两日开始进食无渣流质饮食，术前一日开始禁食，术前3日每晚灌肠一次，术前晚行清洁灌肠。 （3）加强口腔卫生 （4）加强营养：进食高蛋白、高维生素、易消化的软食。 （5）纠正贫血：根据患者情况予以输血等营养支持。 4.预防--2.术晨 除常规准备外，需合理置入胃管和胃肠营养管。 置入胃管：充分润滑胃管，采取适当的置入方法（快速插胃管法：尽可能缩短置入胃管的时间，缩短胃管对候上神经刺激的时间，减轻插胃管时恶心呕吐症状）。如因肿瘤堵塞食管，不可强行置入。以免肿瘤破裂出血，置入肿瘤上方即可。 4.预防--3.术后 （1）保持胃肠减压通畅 （2）防止胃管滑脱 （3）加强饮食护理 （4）做好口腔护理 （5）有效地抗感染治疗 5.治疗 胸内瘘的治疗 支架治疗 5.胸内瘘的治疗 早期胸内吻合口瘘处理 一般认为发生于3天之内的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热，神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影，及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果，能极大减少病人的痛苦。 支架治疗 采用覆膜记忆合金支架治疗食管吻合口瘘今年来已经多有报道，一般认为，食管吻合瘘病人，经放置带膜内支架后，封堵瘘口，容易控制肺纵膈内感染，为治疗提供良好的基础。我们在治疗过程中，有意识应用覆膜支架，在治愈的4例中均是术后1周内明确诊断吻合口瘘后，经吞钡造影3例瘘口在1厘米，1例2.5厘米，均于次日在DSA下行记忆合金覆膜支架置入，封堵瘘口，术后所有病人胸痛明显减轻，胸引明显减少，2周后逐级进食，效果良好，但是吻合口瘘为2.5厘米病例在支架术后4周，突发出现胸腔大出血，休克，经紧急开胸探查为吻合口出血，术中见支架压迫吻合口胃端明显，形成 了溃疡，胃动脉出血，术中修补止血，但术后死于休克后多器官功能衰竭。故支架治疗治疗吻合口瘘无疑是一个很好的选择，但支架置入后的并发症也是需要重视，且支架治疗中多建议早期尽早应用，而早期治疗也是手术的适应证，究竟哪个选择更好，需要更多临床经验。 6.观察与护理 1.观察胃液的颜色、性质及量 食管、贲门手术病人术后胃液量的变化因手术方式不同差异较大 食管 胃体 胃液量 食管手术 切除部分食管 保留 较多 贲门手术 不切除 切除部分或大部分胃 较少 颈部吻合术 切除 保留 略少 * *