高血压脑出血外科治疗指南PPT.ppt

高血压脑出血外科治疗指南;2006年1月4日，沙龙因重度中风入院 2006年1月5日，沙龙接受两次手术，消除颅内淤血 2006年1月6日，沙龙颅内再次出血，院方进行第三次手术，长期昏迷 2014年1月11日逝世; 高血压脑出血或称脑溢血。 在我国，高血压脑出血占脑血管意外的30%左右，常留有严重的功能残疾。;脑重量占体重的2～3％ 供血量占心输出量的15～20％ 脑组织没有氧储备 脑内供能物质（葡萄糖）储备极少 无氧代谢的脑细胞只能维持4-5分钟即开始死亡 ;1、血肿的占位损伤 2、继发性脑缺血 3、凝血酶及凝血过程的影响 4、血红蛋白及其降解产物的影响 5、血小板、白细胞及细胞因子的影响 6、血浆蛋白的影响 7、补体成份的影响 8、其它物质如：5-羟色胺、内皮素、一氧化氮、 氧自由基、神经递质和兴奋性氨基酸 9、水通道蛋白的作用;循证医学;血肿量在６0～８0ml，死亡率78～90％ 血肿量大于１００ml，死亡率100％ 伴脑室内出血，死亡率45～76％ ;A：血肿最大层面的血肿长度； B：血肿 最大层面的血肿宽度； C：总血肿层面高度;语言 5 - 回答正确 4 - 回答错误 3 - 含糊不清 2 - 只能发音 1 - 无反应 ;手术目的 ;手术适应症;高血压脑出血分级;;综合考虑;开颅血肿清除;以壳核出血为例，通常在额颞或颞部作马蹄形切口，行骨瓣开颅。切口起耳屏前颧弓上 ，后至顶结节 ，前至发际中线 。 标准大骨瓣：术中游离骨瓣 ，并向颞底扩大骨窗 ，到达蝶骨嵴并部分去除蝶骨嵴;减压时要充分缓解侧裂区血管的压力 ，有利于保障脑的供血和回流畅通 硬膜减张缝合 脑肿胀时去骨瓣;经脑沟进入：保护脑沟血管，尽量减少脑损伤 止血以双极电凝和压迫相结合，双极电凝强度要小（8-15） 分块清除血肿，粘连过紧的小血块，多为原发性出血点，可以保留。 血肿彻底清除：减少血红蛋白及其分解产物对脑组织的损害，发现潜在出血点，彻底止血。 妥善止血后，血肿腔内留置引流管，结束手术。 ;麻醉管理;术后处理; 治疗重点：1）保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑供血不足。2）控制颅内压增高，减少因高颅压所致的继发性损害。3）防治并发症，加强护理，保持水电解质平衡，以及补充营养等。术后常见的并发症是肺部感染、消化道出血等，当病人度过急性期后，应早期进行语言、肢体等神经功能康复治疗。 ; 血肿导致的原发性损害很难恢复，而减轻血肿周围的脑缺血、水肿等继发性损害则是减轻、阻止病情恶化的可行措施。;一般而言，对有高血压史的病人应使平均动脉压维持在 100-125mmHg 对颅内高压的病人应监测 ICP ，使脑灌注压（ CPP ）维持在 70-100mmHg;降压原则;短效、易于中和 对颅压无影响 拉贝洛尔 ——α、β受体阻滞剂 降低卧位血压、周围血管阻力，不降心排量，半衰期短，降压温和，不影响颅压，保护心脏。 硝酸甘油——舒张压高 硝普钠——扩展血管——影响脑血流量自动调节—脑血流量增加——颅压增高;激素使用;缺点： 应激性溃疡 血糖升高 免疫抑制 影响伤口愈合 美国神经外科学会已建议在脑外伤的治疗中不再使用糖皮质激素;止血药物;神经生长因子;促 醒;预防消化道溃疡;预防重于治疗;;液体量;内囊血肿骨窗开颅血肿清除术;脑叶血肿CT导引立体定向血肿引流术;病例;手术效果 术前CT 术后第三天;手术效果  术前CT 术后第三天;手术效果 术前CT 术后第三天;责任、坚持、帮助、成长