论我国医疗保险中损失补偿原则的适用——与吴光陆律师探讨研究.pdfVIP

论我国医疗保险中损失补偿原则的适用 ——与吴光陆律师探讨 山东柳泉律师事务所 陆 洋 惜别三晋不觉一度春秋，在第六届中国律师论坛上，来自我国台湾地区精诚法律事务所的 吴光陆前辈的《两岸保险法之比较》的主题演讲深得晚辈共鸣，晚辈亦有幸登台与前辈就医疗 保险中补偿原则的适用等问题向前辈讨教，因时间短暂深感意犹未尽，今奉上此文权作抛砖引 玉，诚心向前辈并各位同仁讨教。 损失补偿原则是指保险事故发生使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金 给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；而保险人履行给付义务旨 在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得 额外利益。损失补偿原则是补偿性保险合同的一项基本准则。在损失补偿原则适用中，其含 义可以分为三个层次：第一，保险人向被保险人支付的保险金，不能超过被保险人的实际损失； 第二，当发生重复保险时，各保险人支付的赔款总和，不能超过被保险人的实际损失；第三，当 保险损失由第三者责任造成时，保险人支付的保险金与第三者赔偿的总和，不能超过被保险人 的实际损失。 从《保险法》的规定来看，财产保险合同属于补偿性合同，适用损失补偿原则；而人身保险 合同，包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险等，是否适用损失补偿原则《保险法》并未规定。 对此，笔者的观点是包括医疗保险在内的全部人身保险不适用损失补偿原则。 医疗保险是指当被保险人因疾病或意外伤害导致医疗费用支出时，保险人依合同约定进 行经济补偿的一种保险。商业医疗保险是否具有补偿性质，在处理该类案件时如何适用法律， 一直是法学界以及保险界争议的焦点。对医疗费用报销型的保险的不同认识和是否适用损失 补偿原则，直接影响到保险合同当事人的利益，由此也引发了大量的保险合同纠纷。在我国， 保险业务按照保险标的不同划分为财产保险和人身保险。医疗保险的保险标的是人的身体， 所以其归属于人身保险范畴，其保险标的是人的身体，《保险法》在立法中没有规定医疗保险适 用损失补偿原则显然是经过深思熟虑的。因为医疗保险毕竟属于人身保险业务，医疗保险合 同本质上是给付性质。笔者在此提出如下理由来说明此观点。 1．保险人与投保人之间存在的是保险合同关系，保险人并非保险标的受损的加害方，保险 人承担责任的依据是保险合同。从中国保监会核准备案的大部分(几乎是全部)商业医疗保险 的条款来看，保险合同中都没有明确约定其保险是否具有补偿性质。由此可见，无论是《保险 法》的规定还是保险合同的约定都没有不允许投保人、被保险人通过投保获得额外利益字样出 现。即便是极少数(笔者尚未见过)的保险条款有这方面的规定在实务中也并不具备可操作 性。对于这种约定，根据《保险法》第68条“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死 366第七届中国律师论坛优秀论文集 亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第 三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，当保险事故的 发生是由于第三人侵权的结果时，被保险人向侵权人进行的侵权索赔不应该对保险公司的赔 偿责任产生影响。因此，在“第三方”为侵权主体的情况下，保险合同的上述规定事实上会因违 反法律而无效。而当被保险人在保险机构间重复投保时，对先被索赔而全额支付保险金的保 险公司而言，该项约定事实上无法实现。因此，该约定虽然可能从结果上在一定范围内减少被 保险人重复获利的可能性。但并不能从本质上解决医疗保险重复给付的问题。 2．虽然《保险法》以短期健康保险和意外伤害保险业务具有补偿性为由，对保险公司的业 务范围进行了重新界定，允许经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经 营短期健康保险和意外伤害保险业务，但《保险法》仍然不承认损失补偿原则在人身保险业务 领域中的运用。从我国《保险法》的规定看，在“财产保险合同”部分，使用的是“赔偿”，在“人 身保险合同”部分采用的是“给付保险金”。即使财产保险公司经营短期健康保险和意外伤害 保险业务，也是如此。因为《保险法》仍然把保险业务划分为财产保险业务和人身保险业务两 大类，而人身保险业务包括人寿保险、健康保险和意外伤害保险等保险业务。健康(医疗)保险 仍然属于人身保险业务的范畴，只不过财产保险公司经核定，可以经营而已。《保险法》不承认 损失补偿原则在人身保险业务领域，尤其是在短期健康保险和意外伤害保险领域的适用，因为 这样能