抗生素的临床合理应用-天津PPT.ppt

2010年14家医院粪肠球菌(1829株)和屎肠球菌(1817株)的耐药率（%） 屎肠球菌的耐药率＞粪肠球菌，但氯霉素反之 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药 2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%） 2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%） 2010年14家医院1961株肠杆菌属细菌耐药率（%） 2010年14家医院19289株肠杆菌科细菌耐药率（%） 2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%） 2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%） 除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60% 2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%） 2010年各医院泛耐药株数 经验性抗生素治疗的原则 发热 发热的原因 感染(细菌/病毒等) 炎症反应 肿瘤 坏死物吸收(手术) 中枢 其它 感染的患者 一定发热？ 否 发热不是存在感染的必要条件，也不是存在感染的充分条件。 当患者出现发热的时候，首先要判断是否存在感染！ 感染？ 白细胞 超声 CT PET 降钙素原 等等 病史 体格检查 辅助检查 综合分析判断 病史和体格检查依然是临床判断有无感染的基石 是否存在感染？ 存在/很可能存在 医院内/医院外？ 部位 呼吸道 皮肤 消化道 中枢 泌尿道 心血管 腹腔 合并症 肝硬化/尿毒症 心力衰竭/COPD 肿瘤/AIDS 酗酒/DM/粒缺 妊娠/年龄 并发症 休克 呼吸衰竭 ARDS MODS DIC 1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74. 不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高 42.0 17.7 P 0.001 危重患者 2 病死率 (%) 60.8 33.3 0 10 20 30 40 50 60 70 P 0.001 呼吸机相关性肺炎1 (71/169) (86/486) (31/51) (17/51) 不适当初始抗生素治疗 适当初始抗生素治疗 不适当初始抗生素治疗 适当初始抗生素治疗 相关临床定义 什么是“适当” ? 正确的抗生素 不适当=病原学诊断明确时，抗生素治疗无效 适当=病原微生物对治疗药物敏感，经验性治疗时需尽可能覆盖病原菌 剂量和给药方式 正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位 必要时采用联合治疗 毒性 对耐药性的影响 既往抗生素使用情况 ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 肺炎球菌和不典型病原体是CAP的主要病原菌 检出率% 肺炎链球菌 克雷伯菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 其他 卡他莫拉菌 非典型病原体 International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107 以CAP为例理解适当的概念 CAP的病原体-门诊患者 肺炎支原体/肺炎衣原体/肺炎球菌是门诊CAP患者最主要的致病菌 J Med Microbiol 54;395,2005 CAP的病原体-住院患者 J Med Microbiol 54;395,2005 不典型病原体-住院或ICU患者 University of Louisiville Infectious Diseases Atypical Pathogens Reference Laboratory Database Am J Respir Crit Care Med 175;1086,2007 中国CAP病原菌调查结果 肺炎支原体最常见，其次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎衣原体 肺炎支原体主要见于没有基疾病的中青年(50岁) 流感嗜血杆菌见于无基础疾病或未使用过抗生素的人群 肺炎克雷伯杆菌主要见于中老年(50岁) 《中华结核和呼吸杂志》29;3,2006 覆盖不典型病原体 0 1 2 3 4 5 6 7 临床稳定的时间(天) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 临床稳定患者的百分率 覆盖不典型病原体 未覆盖不典型病原体 Am J Respir Crit Care Med 175;1086,2007 覆盖不典型病原体 病死率 总病死率 CAP相关病死率 P0.01 P=0.05 Am J Respir Crit Care Med 175;1086,2007 抗生素的合理应用 Homewayfun