高血压病的规范化治疗PPT.pptVIP

高血压病的规范化治疗大连大学附属新华医院  朱峰 1、掌握高血压病的概念 2、掌握高血压病的治疗策略 一线降压药物的适应症和禁忌症 3、了解高血压治疗的最新发展动态 讲授目的和要求 高血压病诊断篇 定义: 是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征 原发：原因不明 95%，高血压病 继发：某些疾病的一种临床表现，有 明确而独立的病因。 高血压病概念： 高血压的治疗篇 单药治疗与联合治疗 对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。 对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗 。 单药治疗与联合治疗策略 两者之间进行选择 若未达到目标血压 若未达到目标血压 将既往用药 加至足量 换用其他药物， 低剂量治疗 将既往联合用药加至足量 增加第三种药物， 低剂量治疗 2~3种药物联用， 足量治疗 足量 单药治疗 2~3种药物联用，足量治疗 血压轻度升高 低/中度心血管风险 常规目标血压 血压明显升高 高/极高心血管风险 较低目标血压 低剂量单药治疗 2种药物联用，低剂量治疗 降压药物的选择 应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。 降压作用应持续24小时，最好选择1天服用1次的降压药物，可通过诊室或家中血压水平测量或动态血压监测对此确认。 降压药物的绝对和相对禁忌证 肾衰 高钾血症 妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 房室传导阻滞 (2度或3度) 心衰 快速型心律失常 心衰 外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病 哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度) 代谢综合征 糖耐量异常 妊娠 痛风 ?-阻滞剂 噻嗪类利尿剂 利尿剂 (醛固酮拮抗剂) 血管紧张素1(AT1) 受体阻滞剂 ACE 抑制剂 钙拮抗剂 (维拉帕米，地尔硫卓) 相对禁忌证 绝对禁忌证 钙拮抗剂 (二氢吡啶类) 慢性肾脏病高血压的3大降压治疗目标 JNC7 2007ESC/ESH高血压指南 K/DOQI 慢性肾病 高血压和降压药物指南 1. 严格控制血压 目标血压:≤130/80 mmHg 如果蛋白尿≥1g/天:目标血压则更低 2.保护肾脏,延缓肾病进展 3. 降低心血管疾病危险 JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 肾性高血压降压药物选择 ? 大型荟萃分析证实，常用的5类降压药物总体降压作用无显著差异 要能最有效地保护肾脏！ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB) 钙通道阻滞剂（CCB） 其它降血压药物 血管紧张素转换酶抑制剂 治疗适应证： 降低系统高血压 减少尿蛋白排泄 延缓肾功能损害进展 血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理： 扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉→降低球内高压（直接作用） 血管紧张素转换酶抑制剂 用药注意事项： SCr＜3mg/dl时可用 ACEI治疗，但是需注意如下副作用： ①引起高钾血症 ②血清肌酐（SCr）上升 两种情况： ----前者为正常反应，后者提示肾脏缺血 SCr升高幅度＜30％，常发生用药头2月内 SCr升高幅度＞30-50％ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 肾脏局部作用上，ARB与ACEI可能有如下不同： ①扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如 ACEI明显（AT1受体密度学说，缓激肽学说） ②肾脏贮钾作用 ARB 比 ACEI轻（前列腺素作 用） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 药物作用 ACEI ARB 高血压 ↓↓ ↓↓ 入球小动脉阻力 ↓ ↓ 出球小动脉阻力 ↓↓↓ ↓↓ 肾小球滤过率 ↓↓ ↓ 尿蛋白 ↓↓ ↓↓ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 药物作