凯因益生科会-2010版慢乙肝防治指南解读.ppt

2010年版 《慢性乙型肝炎防治指南》 解 读;;2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》 中华医学会肝病学分会? 中华医学会感染病学分会? 中国肝炎防治基金会 2010年12月10日发布;近年来我国在乙型肝炎防治方面的持续努力成果斐然，乙肝流行已呈下降趋势，从高度流行区降至中度流行区。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。;9.74%;2008年，病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病，年发病数140.7万，全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例。 北京大学医学部教授庄辉院士认为：“我国还有约9300万例慢性乙肝病毒感染者，其中慢性乙肝患者约2000万，每年近28万人死于肝硬化、肝癌等肝脏相关疾病，乙肝防治工作仍然任重而道远，在公众教???、规范治疗、新技术普及和人文关怀等方面仍须努力。”;病毒因素 cccDNA 高病毒载量（HBeAg？） 病毒变异：免疫逃逸 肝外器官复制 机体因素 免疫耐受：抗原递呈细胞功能，调节T细胞， T细胞功能耗竭（PD-1），活化诱导的死亡 病毒特异性细胞毒T细胞，细胞因子;Immunopathology of Chronic HBV Infection;;;HBV感染;;最大限度的长期抑制HBV， 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化， 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生， 从而改善生活质量和延长存活时间。;抗病毒 免疫调节 抗炎和抗氧化 抗纤维化 对症治疗 抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。 有研究表明，经IFN- α抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。;一般适应证包括： HBeAg阳性者，HBV DNA ≥105? 拷贝/ml（相当于2000 IU/mL）；HBeAg阴性者，HBV DNA ≥104? 拷贝/ml（相当于2000 IU/mL）； ALT ≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应2×ULN； ALT 2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。;对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗。 对ALT大于正常上限且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗。 对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。 动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。;在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。 在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。;聚乙二醇干扰素-? 2b;荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者。 有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%， 但持久应答率仅为10%~47% (平均24%) 。 有研究认为，普通IFN- α 疗程至少1年能获得较好的疗效。;有下列因素者常可取得较好的疗效： 治疗前ALT水平较高； HBV DNA 2?108 拷贝／ml；[ 4?107 IU/mL] 女性； 病程短； 非母婴传播； 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻； 对治疗的依从性好； 无HCV、HDV或HIV合并感染； HBV基因A型； 治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出。 其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素。;有研究表明，在IFN-a治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用。;绝对禁忌证;预测疗效和优化治疗: 除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。 据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。 密切关注患者治疗依从性问题: 包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。; 对治疗中出现血肌酐、