重庆科创职业学院 第03章 病历采集与检查.pptVIP

第三章 病历采集与检查 【护理评估】 健康史采集方法 观察 会谈 身体检查 心理测试等 【健康史采集内容】 项目 内容 一般项目 姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等 主诉 病人入院的主要问题、主要症状、出现的时间和病人的应对方式 现病史 围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果 月经史 询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间 婚育史 结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史 生育情况包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数：足-早-流-存；孕×产× 既往史 既往健康状况 个人史 病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生习惯 家族史 病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况 【身体评估内容及方法】 全身体格检查 腹部检查 骨盆测量 肛门指诊检查 盆腔检查 盆腔检查 检查器械 无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等 检查方法 外阴部检查 检查方法 阴道窥器检查 视频 检查方法 双合诊 视频 检查方法 三合诊 视频 检查方法 直肠－腹部诊 视频 记录 外阴 发育情况、阴毛分布形态、婚产类型 阴道 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味 子宫颈 大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等 子宫 位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 附件 有无块物、增厚、压痛。如扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录 【心理-社会评估】 病人对健康问题及医院环境的感知 病人对疾病的反应 病人的精神心理状态 【护理】 护理诊断/问题 预期目标 护理措施 结果评价