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一例脑外伤患者病例讨论.pptx 36页

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病例讨论ICU病例资料患者胡某,住院号:2017021267,女,61岁,2017年11月1日因“车祸致头部外伤后昏迷约半小时”入院,入科时体温36.5℃,脉搏65次/分,呼吸21次/分,血压164/97mmHg,昏迷,GCS评分6分,口吐白沫,左侧眉弓上缘可见一直径约4cm血肿,左眼睑肿胀,双侧瞳孔不等大,左侧直径约2mm,右侧直径约3mm,对光反射减弱,双肺呼吸音粗,未闻及罗音,心律齐,各瓣膜区无杂音,腹平,腹肌无紧张,肝脾肋下未触及,肠鸣音消失,四肢未见明显畸形及反常活动,左侧膝关节及左侧外踝可见皮肤挫伤,左侧肢体肌力2级,右侧肢体肌力0级,四肢肌张力减低,生理反射消失,未引出病理征。辅助检查:急诊头颅CT示:双侧额叶脑挫裂伤,颅内少量出血。上腹部CT未见明显外伤性改变。病例资料诊断:II级脑外伤:双侧额叶脑挫裂伤,颅内出血,弥漫性轴索损伤,头皮血肿。2017-11-1-22:56患者复查头颅CT提示颅内出血增加,行急诊开颅手术.2017-11-2-04:00患者术毕返回病房,患者昏迷,已行气管切开,呼吸机辅助呼吸,双侧瞳孔不等大,左侧直径约2mm,右侧直径约4mm,对光反射减弱,四肢未见明显畸形及反常活动,肌张力减低,生理反射消失。修正诊断:III级脑外伤:双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统积血。2017-11-8患者血糖高至26mmol/L,动脉血气示高钠,高钾,停用含钠液体,给予胰岛素降血糖及降血钾治疗。病例资料2017-11-9患者生命体征平稳,转入外一科继续治疗。2017-11-15患者深昏迷,GCS评分5分,呼吸急促,经皮血氧饱和度80%以下,血压偏低,双侧瞳孔不等大,右侧直径约3mm,左侧直径约2mm,对光反射减弱,头部骨窗压力不高,手术切口敷料干燥,无渗血渗液,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,心律齐,转入ICU继续治疗。目前诊断:1.III级脑外伤:双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、多发大脑挫裂伤、脑室系统积血 2.肺部感染并双侧胸腔积液,呼吸衰竭 3.高钾高钠血症 4.休克原因待查:低血容量性?感染性?病例资料2017-11-16患者深昏迷,GCS评分5分,持续有创呼吸机辅助呼吸,经皮血氧饱和度95%以下,血压偏低依赖升压药物维持。2017-11-17-13:45患者深昏迷,双侧瞳孔散大,对光反射消失,持续有创呼吸机辅助呼吸,血压大剂量升压药物仍难以维持,无自主呼吸,心跳骤停,经抢救半小时以上,患者仍未恢复自主心跳及呼吸,行床边心电图示:全心停搏。抢救无效,遂宣布临床死亡。死亡出院。病例资料1.III级脑外伤:双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、脑室系统积血 2.肺部感染并双侧胸腔积液 3.呼吸循环衰竭 4.代谢性酸中毒,乳酸性酸中毒 死亡诊断:1.III级脑外伤:双侧额叶脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、脑室系统积血 2.肺挫伤 3.肺部感染并双侧胸腔积液4.急性肾衰竭5.呼吸循环衰竭 5.高钾高钠血症 6.高血糖,高渗状态 7.代谢性酸中毒,乳酸性酸中毒 8.低蛋白血症9.贫血死亡原因相关解剖知识大脑皮层分为额叶、顶叶、枕叶和颞叶四个部分。外侧裂以上,中央沟以前是额叶;中央沟之后,枕顶沟之前是顶叶;枕顶沟之后是枕叶;外侧裂之下是颞叶。各自功能:枕叶:位于脑后中心部位的下方,是视觉刺激的主要中心,因此被称为视觉皮层。颞叶:主要处理听觉刺激,由许多处理听觉、语言和某方面记忆的亚区组成的。顶叶:处理触觉、压力、温度和疼痛等知觉,并能调节注意或分配空间注意。额叶:与推理、计划、情感、问题解决,以及部分的语言和运动(运动皮层)有关。相关解剖知识相关解剖知识GCS评分GCS评分,指的是格拉斯哥昏迷指数的评估,其中有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。其三个方面的分数加总即为昏迷指数。昏迷指数,是医学上评估病人昏迷程度的指标,现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数。GCS评分量表 睁眼反应 言语反应运动反应 正常睁眼4 回答正确5遵命运动6 呼唤睁眼3 回答错误4定位运动5 刺痛睁眼2 含混不清3肢体回缩4无反应 1唯有声叹2肢体屈曲3无反应 1肢体过伸2无反应 1GCS评分轻度昏迷:13分到14分。 中度昏迷:9分到12分。 重度昏迷:3分到8分。得分值越高,提示意识状态越好,昏迷程度越重者的昏迷指数越低分,3分多提示脑死亡或预后极差。按GCS评分将脑损伤分轻、中、重度。13-15分为轻度脑损伤,8-12为中度脑损伤,3-7分为中度脑损伤。但GCS评分不能用于5岁以下儿童,且易受失语、四肢瘫痪、保留人工气道等因素影响。护理问题1、意识障碍2、清理呼吸道无效3、组织灌注不足4、有皮肤完整性受损的危险5、营养低于机体需要6

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