瑞芬太尼在心脏手术麻醉临床应用研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 瑞芬太尼在心脏手术麻醉临床应用研究进展 曲健 汝艳辉（黑龙江省农垦总局总医院 150088） 【中图分类号】R971+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0012-02 【摘要】目的 讨论瑞芬太尼在心脏手术麻醉临床应用研究进展。方法 查阅文献资料并结合个人临床经验进行归纳总结。结论 围术期阿片类镇痛药的合理应用既可避免强烈的应激反应，又能维持相对平稳的血流动力学参数，尤其是在心脏外科手术中更为重要。在这种情况下，瑞芬太尼在麻醉诱导和术中镇痛方面的优势很明显。瑞芬太尼的效价强度为阿芬太尼的5～10倍，与芬太尼近似。 【关键词】瑞芬太尼 心脏手术 麻醉 应用 无论是平衡麻醉还是全凭静脉麻醉均需要阿片类药物镇痛，以阻断自主神经系统和躯体对伤害性刺激的反应，同时阿片类药物还可使其他麻醉药物的用量减少，并有助于血流动力学的稳定。围术期阿片类镇痛药的合理应用既可避免强烈的应激反应，又能维持相对平稳的血流动力学参数，尤其是在心脏外科手术中更为重要。 在这种情况下，瑞芬太尼在麻醉诱导和术中镇痛方面的优势很明显。瑞芬太尼的效价强度为阿芬太尼的5～10倍，与芬太尼近似。因为心脏手术后需要一定时间的机械通气和充分的镇静、镇痛，从这一点而言，瑞芬太尼比芬太尼并无突出优点。 在心脏手术麻醉中，瑞芬太尼对血流动力学反应的抑制作用在1.0mu;g／(kgbull;min)以下呈剂量依赖性。有研究显示全麻诱导气管插管时给予瑞芬太尼1.0mu;g／(kgbull;min)，HR和 MAP分别为(75.2plusmn;20.4)次／min和(115plusmn;28)mmHg；给予瑞芬太尼0.5mu;g／(kgbull;min)， HR和MAP分别为(68.5plusmn;14.8)次／min和(125plusmn;35)mmHg。给予瑞芬太尼1.0mu;g／(kgbull;min)复合丙泊酚50mu;g／(kgbull;min)，93％的患者对锯胸骨无明显的血流动力学反应，瑞芬太尼剂量增加时患者反应亦无明显改变。当瑞芬太尼增加至l．5和2.0mu;g／(kgbull;min)时分别有89％和91％的患者对锯胸骨无反应。Paris等也报道瑞芬太尼3.0和1.0mu;g／(kgbull;min)用于冠状动脉搭桥手术患者同样可以达到意识消失，镇痛满意，且保持血流动力学稳定的效果。 体外循环下肺对阿片类药物有大量摄取，待循环开放，肺通气／血流比例得到恢复后，肺又将阿片类药物释放到循环中去，形成第二次峰值。肺对阿片类药物的摄取随其pKa的增大而增多。芬太尼、哌替啶、苏芬太尼、吗啡和阿芬太尼的pKa分别是8.4、8.5、8.5、7.9和6.5，而瑞芬太尼的pKa是7.07。在体外循环前后应用瑞芬太尼l.0～2.0mu;g／(kgbull;min)几乎不引起肺对瑞芬太尼的摄取或蓄积，肺不是瑞芬太尼快速水解代谢的器官。但是瑞芬太尼清除率随心排出量和输送氧量的增加而增加。 (一)诱导插管 单次剂量的瑞芬太尼不能持续足够时间以缓解喉镜和插管引起的反应。Hogue等研究表明，插管时给予瑞芬太尼l.0mu;g／(kgbull;min)的患者HR为(68.5plusmn;14.8)次／min，给予瑞芬太尼0.5mu;g／(kgbull;min)的患者为(75.2plusmn;20.4)次／min，BP分别为(114.6plusmn;28.2)mmHg和(125.2plusmn;34.3)mmHg。Avramov等在联合应用丙泊酚和瑞芬太尼时选择静注丙泊酚l～2mg／kg和瑞芬太尼lmu;g／kg，继以瑞芬太尼0.4mu;g／(kgbull;min)，只有33％的患者对插管有反应。Camu等以0.25mu;g／(kgbull;min)滴注时，气管插管反应为15％。 Troy AM等将60例ASA Ⅲ级接受择期手术的患者随机分为三组，每组20例。所有的患者诱导时均接受靶控输注(TCI)丙泊酚，浓度为6.5mu;g／ml，1min后减为3mu;g／ml。三组患者分别接受浓度为19，15或1lng／ml的瑞芬太尼TCI，lmin后分别改为10，8或6ng／ml。 所有患者均在第4minl时进行喉镜下插管，插管条件均用USINGA标准进行评价。三组患者的插管条件满意率分别为l、2组：75％；3组：35％。插管成功率分别为20／20，19／20和15／20。从插管前就开始监测血氧饱和度、心率和无创血压。所有患者在诱导期都有明显的MAP和HR降低。插入喉镜后，所有患者的MAP和HR都有升高，但是明显小于对应的基础值。 (二)术中