甲状腺疾病患者的围手术期麻醉管理.docVIP

精品论文 参考文献 甲状腺疾病患者的围手术期麻醉管理 李萍（黑龙江省鹤岗市中医院 154100） 　　【摘要】 22例甲状腺功能疾病经过术前准备在麻醉状态下实行甲状腺疾病手术治疗，在麻醉状态下可以实施甲状腺全切手术，治愈率高，但麻醉管理扔存在一定风险。 　　【关键词】甲状腺 麻醉 手术期 管理 　　【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）43-0052-02 　　甲状腺功能亢进症也称甲状腺毒症(甲亢)，是血中甲状腺激素过量引起的机体高代谢综合征。临床表现为甲状腺弥漫性肿大、突眼、皮炎、全身高代谢状态、心动过速、心缩力增强、心排出量增加等循环高动力状态，严重者还会出现心律不齐、心脏扩大。甲亢的病因以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)最多见，还有一些患者来自功能性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤。现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1一般资料 　　22例患者中男性患者10例，女性患者12例。年龄在22～72岁之间，平均年龄在26.8岁。 　　1.2麻醉方法及管理 　　1.2.1甲亢患者无论是否实施甲状腺手术都必须进行严格的术前专科评估。甲状腺功能的评估：如血中甲状腺素测定、基础代谢率、甲状腺摄碘功能测定等。周围器官受累情况：如血钙、磷、镁检查；声带功能检查；气管、食管的影像学检查。全身脏器受累情况：如心脏功能检查；神经肌肉应激性检查等[1]。 　　1.2.2麻醉方法 　　麻醉前评估要点：患者精神状态；术前准备是否有效；基础代谢率是否接近正常水平；心血管系统有无异常；甲状腺病变是否压迫气管，影响呼吸道的通畅；还要特别注意特殊表现的甲亢患者：如淡漠型甲亢，甲亢性心脏病，甲亢性肌病，恶心呕吐腹泻造成的水电解质紊乱和营养不良[2]。 　　麻醉选择：尽管目前还没有严格的对照研究证明甲亢患者采用何种麻醉方法为好。但普遍认为区域阻滞麻醉是首选的安全方法。绝大多数甲亢患者可以在适度镇静状态下，选择局部浸润麻醉或颈丛阻滞麻醉圆满完成手术。连续硬膜外阻滞麻醉也有报告，但高位硬膜外麻醉带来的风险不容忽视。病变范围较大，??间冗长的复杂手术应采用气管插管全身麻醉[3]。 　　麻醉前用药主要采用巴比妥类、苯二氮卓类和阿片类药物。因为可能会加重心动过速并影响心脏调节机制，普遍认为术前药禁用阿托品。局麻药中应避免加用肾上腺素。全身麻醉应达到足够的深度，以避免出现交感神经系统的过度反应。麻醉中避免使用潘库溴铵、右旋筒箭毒碱、麻黄素、乙醚、氟烷、氯胺酮等具有拟交感作用的药物。麻醉诱导药物中，硫喷妥钠由于可以抑制外周T4转变为T3，因此比其他诱导药稍好。琥珀胆碱和对血流动力学无明显影响的非去极化肌松药都可安全地用于诱导插管。吸入麻醉药可用于麻醉维持，异氟烷可降低基础代谢，对术前甲状腺功能未恢复正常的患者可能更有优势[4]。氧化亚氮和阿片类药物是安全有效的。肌松药的选择应该根据它们对交感神经系统的影响以及对血流动力学的影响来决定。拮抗肌松作用时，应用胃长宁代替阿托品来与胆碱脂酶抑制剂合用。对于术中低血压的处理，首选具有直接缩血管作用的苯肾上腺素。麻黄素、肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺等药物应尽量不用或仅使用非常小的剂量，以防止患者心血管系统的过度反应。 　　麻醉管理要特别注意体温和循环监测，随时做好处理甲状腺危象的准备。甲亢患者大多存在突眼症状，术中还要注意患者眼睛的保护。敷眼药膏，胶布封闭上下眼睑或佩带眼罩的做法都是行之有效的。 　　1.2.3甲状腺手术后近期并发症防治 　　多数甲状腺疾病患者手术后恢复顺利。甲亢患者术后应继续给予碘剂和适量糖皮质激素药疗，有助于防治甲状腺危象的发生。甲减患者术后应常规进行甲状腺素替代治疗，同时也必须给予糖皮质激素支持。由于颈部解剖复杂，会有一些手术近期并发症发生在麻醉恢复过程中。 　　术后出血：术后血管结扎线脱落、残留腺体切面渗血是常见原因。表现为短时间内颈部肿大、紧张、呼吸困难甚至窒息。应尽快拆除缝线，清除血肿并结扎止血。喉返神经损伤：表现为声音嘶哑，失声。双侧喉返神经后支损伤后，双侧声带内收会造成严重的急性呼吸困难，多发生在气管拔管后不久，常伴有喉鸣音，酷似喉痉挛，但长时间不缓解，需要紧急气管切开抢救。由于这种情况下患者声门紧闭，强行插管的做法不仅会严重损伤患者，还常常失败。须肌松药辅助才能完成气管插管，控制气道的速度常常不如气管切开。而且喉返神经损伤的恢复需要数周甚至数月，直接选择气管切开的处理原则是明智的。手足搐搦：甲状腺手术中甲状旁腺血供受累或被切除，都可以引起甲状旁腺功能不足，发生手足搐搦。常常发生于术后1～2日，表现为面肌和手足搐搦，化验显