病案质量管理中的体会.docVIP

精品论文 参考文献 病案质量管理中的体会 危华冰（广西壮族自治区民族医院 广西南宁 530001) 【中图分类号】R197.323【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）29-0365-02 【摘要】 目的 病案质量管理是病案管理工作的基础和核心，病案质量可以反映医院的医疗质量和管理水平。方法　从三个方面探索病案质量管理工作。(1)建立专门的病案质控小组;(2)加强病案质控力度;(3)建立病案质量奖惩制度。 【关键词】病案质量管理 方法 病案质量管理是医院质量管理的一个重要组成部分。病案作为医院医疗、教学、科技档案，是医疗行为过程的客观记录与文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料[1]。随着病案资料被社会的利用越来越多，病案的应用范围也在日益扩大。所以病案质量管理尤为重要，我院病案质量管理虽然取得一定的效果，但存在问题较多，特别是环节病历问题较多，在医疗纠纷方面吃了不少亏，针对以上问题，实行了一系列的措施和方法，合理解决存在的问题，现结合我院情况探讨如下： 1 医院病案质量管理中存在的问题 1.1环节病历质量控制薄弱：无专门的质控人员负责全院病案的环节质控管理工作,加上临床 医务人员缺乏法律意识，没有从思想上把病案质量重视起来，环节出现较多问题，例如： 1.1.1入院记录①现病史过于简单，自觉症状描写过少，现病史不能反映疾病的发展演变过程；②过去史、个人史、婚育史、家族史填写不详细或漏填。有些填写错误。如小儿、男性患者出现月经、生育史；③体格检查缺项，体温、脉搏等不填写，遗漏主要阳性、阴性体征，导致诊断、鉴别诊断依据不足；④没有及时补充和修正诊断。 1.1.2病程记录①完成不及时；②首次病程录与入院记录主诉不相符；③首次病程录的内容照搬入院记录，缺少分析，缺鉴别诊断；④上级医师查房记录无上级医师审阅；⑤检查结果不加记录和分析；⑥上级医师查房记录内容雷同，不能反映实际病情；⑦患者住院时间长达1个月，无阶段小结或超过2个月无第2次阶段小结。 1.1.3危重患者没有讨论记录。 1.1.4手术相关记录①重大手术???术前讨论或讨论记录不完整；②手术记录不及时、不完整。 1.2病案终末质量监控人员不足，导致终末病历也出现了较多问题，例如：病案首页书写中存在的问题①身份证漏填、填写不详；②损伤、中毒的外部因素漏填或填写不具体；③职业填写不准确；④手术记录漏填病案首页。 2 防范对策 2.1建立专门的病案质控小组，即成立四级病案质量监控组织。 ①临床科室医疗质量控制组；②医院医疗质量控制组；③医院病案质量管理委员会；④病案科质量控制组①②③质控专门对环节病案进行监控。质控重心放在病案形成的过程中，注重在院病历的环节质量检查，把病案缺陷控制在源头，层层抓落实。另外，对病案室负责终末病案检查的人员进行增加。加强终末病案质量检查。 2.2加强病案质控力度 一级质控：一级质控是源头，科室的病案管理工作,科主任为本科室病案管理工作领头人,护士长协助科主任做好病案管理工作,主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。二级质控：医院医疗质量控制组要经常对在院病历组织检查，重点检查病案的内涵质量及完成情况，发现问题及时反馈给科室，限时整改。三级质控：为了加强病案质控力度，充分发挥领导的作用，把病案管理委员会成员进行了调整,由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任病案室主任、各临床科室主任等组成。每月随机抽取各科室不低于20%的病案，严格按照《病历书写基本规范》《病案评审标准》的规定,进行深入细致的评审,真正做到对病案的内涵质量检查，对病案书写中存在的问题进行总结, 及时改进不足。并定期反馈检查汇总结果。对全院运行病历进行监管和督导,重点是抓病案质量内涵建设。运行病历质控可以将病历书写缺陷得以及时控制与纠正,大大提高了病案质量[2]。四级质控：继续重视终末质量监控，把终末质量监控当作环节质控的重要补充[3]，病案科质量控制组对所有的终末病历严格按照《病历书写基本规范》进行检查，按《终末病案评审标准》进行评审，并每月反馈检查汇总结果，过四级质控管理，加强病历环节和终末质量控制。 2.3实行奖惩制度 医务科每月对各环节检查的问题进行收集、汇总，对病案质量进行评估，并根据《病案评审标准》对病案质量评定等级，对每月检查出的乙级病历、按照相关规定给予个人经济处罚。对每月检查出各科室返修病历，按照相关规定扣除科室当月绩效工资。对每??检查出优秀病案，给予表扬和奖励。年终开展