病案质量缺陷主要原因及对策分析.docVIP

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病案质量缺陷主要原因及对策分析

精品论文 参考文献 病案质量缺陷主要原因及对策分析 刘世全 袁玉刚 周孟君 周祖宏 欧江福 袁玉刚通讯作者(四川绵阳市中心医院621000)   摘要:目的 为了解医院病案书写质量现状,探索提高病案质量管理的办法和途径;方法 对区域内23 家医院52 份病案质量检查,分析缺陷主要原因 结果 52 分病案检出375 项缺陷,缺陷率2.93%;入院记录、病程记录、首页缺陷是病历书写中的主要缺陷,分别为26.13%、22.67%、17.87%,占所有缺陷的构成66.67%;病人基本信息或首页其他项目填写不全14 项占3.73%位居缺陷第一;因病历书写错误有医疗纠纷隐患5 项占单项否决缺陷的14.29%位居第一。结论 树立全员病案质量意识,强化病案质量管控,加强书写能力培训和考核,才能提高病案质量水平。   关键词:病案质量缺陷 主要原因 对策 分析【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)19-0383-03   病案作为医务人员医疗行为信息的客观记录是病人住院诊断与治疗的总结、是医、护人员和医院医疗质量水平的直接体现,病案作为医疗信息的重要资源,不仅是临床经验总结和科研教学的第一手资料,同时是医疗纠纷举证、事故调查、伤残鉴定、医疗保险、新农合、公检法等取证直接依据,具有重要法律效力,分析研究病案质量缺陷,找出影响病案质量的缺陷原因,进行及时纠正才能确保医疗信息客观真实,有利于保障医疗质量安全,提高医疗质量管理水平。   一.资料来源与方法52 份统计资料来源于2014 年4-8 月间某地23 家医疗机构参加质量展评病案。该地病历质控中心抽调26 名医疗、护理质控专家质控专家分组对52 份病案按照《四川省住院病历质量评审标准(2012版)》进行质量评审,每份病案均经过2 位以上专家独立评审,分别记录检出缺陷,两位专家同时发现认定的缺陷登记统计,并对专家单独检出缺陷进行集体讨论确认后计入缺陷统计,以便真实掌握当地终末病案的质量缺陷及病案书写规范执行现状,为进一步管控病案质量提供依据。   二.统计结果与分析2.1 52 份质量评审病案基本情况2.1.1 52 份参评病案分别来自当地23 家医疗机构,其中:三级医院8 家25 份,二级医院15 家27 份。   2.1.2 经过评审52 分病案中甲级病历3 份,占5.77%,低于国标90%要求;乙级病历29 份,占55.77%;丙级病历20 份,占38.46%。   2.1.3 52 份病历12792 项评审项检出缺陷项375 项,246 项评审标准中有145 项内容出现缺陷平均每份病历项7.21 项,缺陷率2.93%;57 类单否标准中21 类有缺陷,52 份病历2964 项单否控制项检出缺陷34 项检出率1.15%;2.1.4 剔除单项否决病案21 份不参加评分,单项否定率40.38%;31 份参加评审病案最高95 分,最低67 分,平均80.45 分;其中三级医院15 家平均84.2 分, 16 家二级医院平均76.93 分,二级医院得分略低于三级医院(M=53.0 Plt; 0.05 )。   2.2 52 份病案质量评审缺陷分类统计2.2.1 52 份病案质量评审缺陷分类统计表一显示375 项缺陷中入院记录、病程记录、首页缺陷是病历书写中的主要缺陷,分别为26.13%、22.67%、17.87%,占所有缺陷的构成66.67%,即2/3 缺陷是由于入院记录、病程记录、首页书写质量问题导致缺陷。   2.2.2 不同等级医院缺陷发生情况三级医院缺陷154 项,缺陷率2.50.%,二级医院缺陷221 项,缺陷率3.33%,三级医院病缺陷低于二级医院(X2=7.61,Plt;0.01)。   2.2.3 375 项缺陷前十位原因病人基本信息或首页其他项目填写不全14 项占缺陷总数3.73%位居第一;查体记录不准确或有漏项,或表格病历漏填项或错填项10 项(2.66%)),首次病程记录诊断依据不全9 项(2.4%),出院带药不详细9 项(2.4%),首次病程记录诊疗计划不全面、不具体8 项(2.13%)未描述发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺7 项(1.87%),描述婚育史有欠缺7 项(1.87%),入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清7 项(1.87%),上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划7 项(1.87%),随诊、随诊期限未按实际情况填写6 项(1.60%)2.3 52 份病案质量缺陷原因分析2.3.1 病案首页质量缺陷的原因病人基本信息或首页其他项目填写不全的缺陷14 项占首页缺陷的20.9%位居本类缺陷第一;依次是随诊、随诊期限未按实际情况填写6 项(

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