盲穿颈内静脉置管不成功的原因探讨及对策.docVIP

精品论文 参考文献 盲穿颈内静脉置管不成功的原因探讨及对策 张春荣（河南科技大学第二附属医院 河南洛阳 471000） 【中图分类号】R61 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0232-02 【关键词】 盲穿 颈内静脉置管 彩超引导 从事血液净化时，常需经皮穿刺中心静脉插管建立血管通路。颈内静脉插管是首选的插管途径[1]。盲穿颈内静脉置管通常穿刺成功率很高，但有时会穿刺失败。对于盲穿失败者，改经床旁彩超探查失败原因，再在彩超引导下选择合适的穿刺部位及穿刺方向后，均获得成功。 1、资料与方法 所有病例为2010年1月到2012年12月我院需建立血管通路行血液净化者。笔者盲穿颈内静脉行中心静脉置管159例。一般选右侧颈内静脉，也可选左侧颈内静脉。依据病人病情，病人取仰卧位、半仰卧位、甚至端坐体位[2]，头转向对侧，在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头夹角处或其稍下方，触及颈总动脉搏动, 以颈总动脉外侧0.5～1cm为穿刺点,用5mL注射器与人体冠状面呈30deg;～45deg;角进行试穿，针尖指向右侧乳头方向,保持负压进针，当抽出暗红色血液时记住进针方向及深度，拔出注射器，持穿刺针从穿刺点沿相同方向穿刺,回抽出暗红色血液时固定好穿刺针,置入导丝, 导丝置入深度约15～20cm，退出穿刺针,用扩张器沿导丝轻柔地扩张穿刺通道后,沿导丝插入血透用双腔中心静脉导管，拔出导丝，注射器回抽确定导管动静脉端血流通畅，提示置管成功。 2、结果 盲穿颈内静脉置管失败8例，其余均成功。8例置管失败者立即行床旁彩超探查原因，发现颈内静脉成弓状畸形1例；颈内静脉穿刺部位有附壁血栓1例；颈动脉畸形致颈内静脉解剖位置变异1例；穿刺部位颈内静脉局部狭窄1例，颈内静脉最狭窄部位内径只有2mm；既往在同一部位进行过颈内静脉置管1例；短颈肥胖者3例。 所有盲穿失败者，均改为床旁彩超探查到原因，并有效引导穿刺成功。8例盲穿失败者中，除1例因颈内静脉穿刺部位有附壁血栓改为另一侧穿刺成功外，另7例均在彩超导引下在同侧穿刺成功。颈内静脉成弓状畸形及解剖位置变异者，均经床旁彩超引导穿刺针进针部位及方向，穿刺成功。颈内静脉局部狭窄者，在彩超引导下在狭窄部位下方进针穿刺，获得成功。 3例短颈肥胖者和1例既往在同一部位有穿刺置管史者，用5mL注射器试穿均抽出暗红色血液，但换用穿刺针后或抽不出暗红色血液，或只抽出少许血液后不能继续再抽出。彩超探查提示其盲穿部位及进针方向均正确，但彩超下可观察到颈内静脉前壁随穿刺针向后壁移动，穿刺针不能进入血管腔，颈内静脉前后壁两层紧贴后，血管壁前后两层均同时随穿刺针的推力向后继续移动，并形成夹角，不易穿透，继续进针，前后壁两层同时穿透，此时，再缓慢退针，血管后壁与前壁又同时向前移动，进一步退针，穿刺针易同时从血管后前壁退出，致使穿刺困难。此4例病人，均减小穿刺进针角度为15～20deg;角，彩超导引下观察到此时血管前壁向后移动幅度较小，穿刺针可较顺利进入血管腔。 3、讨论 颈内静脉解剖位置变异率低，变异率约5%～10%[3]。绝大部分患者，穿刺部位固定，易穿刺成功。 对于有解剖位置异常、血管畸形及其它异常情况（如血栓）者，如进行盲穿，成功几率低，且穿刺风险加大（如血栓脱落、误伤动脉等）。 对于短颈肥胖者，操作不易成功的原因考虑两方面因素：首先，其解剖标志大多不明确，操作者难以对穿刺部位较准确定位；其次，短颈肥胖者，其血管壁也相应较厚坚韧。对于既往在同一部位有穿刺置管史者，穿刺局部常留疤痕。以上两种情况均增加了穿刺难度，当穿刺针穿刺厚韧或瘢痕组织时，阻力加大，不易成功。一般情况下，行颈内静脉置管穿刺时，穿刺针与皮肤角度为30deg;～45deg;[4]。当用注射器试穿时，因针头较细，阻力相应较小，较容易试穿成功。当换用穿刺针穿刺时，因穿刺针较注射器针头粗，阻力随之加大，穿刺成功机率即随之减小。当穿刺针进针方向与皮肤夹角减小时，穿刺针对血管壁向后的推力随之减小，从而颈内静脉前壁向后壁移动幅度减小，尽可能保持静脉腔的有效穿刺容积，使穿刺针头能全部进入血管腔内，利于通过穿刺针向血管腔内放入导丝，从而提高穿刺成功率。 对于准备进行颈内静脉置管的患者，建议尽可能提前彩超探查颈内静脉，了解有无异常情况。如血管无异常，即可进行盲穿。否则，可使用超声实时引导下颈内静脉穿刺置管[5]。对于短颈肥胖者，穿刺时可适当减小穿刺角度；对于既往在局部有穿刺置管史者，可适当减小穿刺角度或变换穿刺部位，可有效地提高穿刺成功率。???果有条件，建议每例均进行超声引导穿刺