直肠癌的临床治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 直肠癌的临床治疗体会 王大林（武警黑龙江省总队医院 150076） 直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。在我国直肠癌有以下流行病学特点：直肠癌比结肠癌的发病率高，约1.5：1；近年来有些地区结肠癌的发病率增高，结肠癌与直肠癌发病率比已接近1：1；青年人直肠癌发病年龄逐渐增高，低位直肠癌占直肠癌的60％～75%。 1　病因 病因不明，但已知与下列因素有关：①直肠慢性炎症的刺激：如血吸虫病、慢性溃疡性结肠炎患者发病率较高；②癌前病变：息肉病的恶变倾向已是肯定的事实，如家族性息肉病和绒毛状腺瘤癌变率最高；③高蛋白、高脂肪、少纤维素膳食：脂肪、肉食使胆汁分泌增加和肠道内细菌组成的改变，胆酸、胆盐生成增多，被肠道厌氧菌分解为不饱和的多环羟、甲基胆蒽，少纤维素食物在肠道停留时间长，所含致癌物质与肠黏膜接触时间也长；④遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性导致大肠癌的易感人群。 2　临床表现 早期直肠癌的临床特征主要为排便习惯改变和便血，但往往不被人重视。至癌肿增大，发生溃疡或感染时，可出现较明显症状。 2.1 排便异常 直肠刺激症状，如排便次数增多，肛门下坠感，里急后重等；大便变细、变扁。待癌肿表面破溃继发感染时，大便表面带血、黏液或脓血便。切勿误认为肠炎或痢疾。 2.2 肠梗阻征象 癌肿可使肠腔狭窄，出现腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、排便困难。晚期可发生完全梗阻。 2.3 其他 癌肿侵犯周围组织器官，可出现相应症状，如排尿困难，尿频、尿痛等；女性如侵犯阴道后壁可出现阴道流血；肝转移者可出现肝大，腹水、黄疸、贫血、消瘦，甚至恶病质等表现。 3　诊断 结合病史、体检、影像学及内镜检查，直肠癌诊断准确率达95％。为了早期诊断直肠癌，必须重视对有大便习惯改变和便血这些高危人群的筛查工作，初步筛查性检查为大便潜血检查，阳性者再作进一步的直肠指诊、肛门镜或乙状结肠镜检查。 3.1 直肠指诊 是诊断直肠癌最重要的方法，具有简便、易行、较准确的优点。在我国由于低位直肠癌所占的比例高，癌肿靠指诊即可发现。指诊可检查出癌肿部位、大小、距肛缘的距离、固定程度、与周围的组织关系等。 3.2 内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜检查。直肠指诊后应在直视下协助诊断，并取活组织做病理检查，以确定肿块性质。位于直肠中上段癌肿，当手指无法触到时宜采用乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，并取活组织送病理检查。 3.3 影像学检查 钡灌肠造影对直肠癌诊断价值不大，是结肠癌的重要检查方法；由于手术时有10％～15％的结、直肠癌同时存在肝转移，腹部B超或CT检查应作为常规，两者同时可发现有无腹腔淋巴结的肿大；腔内超声、超声内镜检查及MRI检查可显示癌肿在直肠壁内的浸润程度，对手术前的诊断和分期有重要价值。 3.4 癌胚抗原(CEA） 目前公认CEA对结、直肠癌有诊断价值，但缺乏特异性。其水平高低与肿瘤进展程度有关，对监测预后和复发有重要意义。 4　治疗 根治性手术乃是目前直肠癌主要治疗方法，化疗和放疗等予以辅助治疗，加强手术治疗效果。 4.1 手术治疗 (1)根治性手术：对无远处淋巴结转移或脏器转移的患者，又无其他禁忌者，应尽早施行直肠癌根治术。具体手术方式有： 1)腹会阴直肠癌根治术(Miles手术)：适用于腹膜返折以下的直肠下段癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜、直肠全部、肠系膜下动脉和旁淋巴结、肛提肌、坐骨肛门窝内组织、肛管和肛周皮肤直径约5cm。乙状结肠近端拉出左下腹做永久性乙状结肠单腔造口。目前，也有利用股薄肌或臀大肌代替括约肌行原位肛门成形术，但疗效待肯定。 2)经腹直肠前切除术(Dixon手术)：适用于距齿状线5cm以上的直肠上段癌。此术式保留足够的直肠，行直肠与乙状结肠对端吻合。该术式是目前应用最多的直肠癌根治术。临床有更近距离直肠癌行Dixon手术报道，但原则要以治根性切除为前提，要求远端切缘距癌肿2cm以上。由于吻合器能完成直肠、肛管任何位置的吻合，随着吻合器技术发展和吻合器吻合法的广泛应用，使许多中、低位直肠癌患者避免了人工肛门。 3)经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术(Hartmann手术)：适用于年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的患者。 (2)局部切除术：适用于肿瘤较小，局限于黏膜下层内，组织学分化程度高的早期直肠癌。可经肛局部切除或