急性冠脉综合征急诊介入治疗无复流现象的处理-修改-精品ppt.ppt

急性冠脉综合征急诊介入治疗无复流现象的处理 李淑梅 吉林大学第二医院心内科 概 述 无复流现象 ( no-reflow,NR)是指闭塞的心外膜冠状动脉再通后，心肌组织无灌注的现象。冠状动脉造影表现为血流明显减慢(血流=TIMI 2级)，而冠状动脉无残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在。 无复流现象严重影响介入治疗效果，使住院期间死亡率和远期心血管不良事件明显增加，成为影响PCI近期预后和远期心脏事件的独立危险因素。 概述 急性冠脉综合征（ACS）行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 早期开通了梗塞相关动脉( IRA) ,但仍有5%～20%的患者出现了无复流现象，而常规PCI的发生率仅1%-2%。 Abbo等报道冠状动脉无复流住院病死率和心肌梗死发生率分别高达15%和31%，比未发生无复流的患者高10倍，Ito等也报道AMI无复流者早期心力衰竭更多，恢复期心室扩大和重构更明显。 无复流的机制 还不完全清楚，但其结局是由于微循环损伤或功能障碍使微血管水平血流受阻所致已被公认。主要为 微血管收缩或痉挛 微血栓形成 远端栓塞或动脉粥样硬化碎屑栓塞 氧自由基介导的内皮损伤 白细胞聚集 微血管功能完整性损伤，主要是痉挛所致 血小板激活 凝血因子聚集等等 无复流高危患者识别 Iwakura等发现，AMI患者病理性Q波导联数、室壁运动积分、PCI术前梗塞相关动脉（IRA）血流分级和缺乏梗死前心绞痛等是PCI术后发生无复流的独立预测指标。 有报道，血糖198mg/dl和平均血小板容积≥10.3fl均为无复流现象发生的独立预测因子。 冠状动脉造影病变特征是预测无复流的更有效指标。Hon-Kan等发现具以下形态学特征病变易出现无复流现象：IRA呈截断现象，闭塞部位血栓长度5mm，存在漂浮血栓，持续造影剂远端滞留，IRA参考血管直径（RLD）4mm和不完全闭塞伴蓄积血栓长度超过RLD三倍。 无复流现象的常用诊断方法——临床表现 多种多样,常取决于再灌注的时间、受累心肌范围、基础心脏功能以及是否伴有其他冠状动脉病变。 可以无临床症状或心电图改变,部分患者可表现为心脏传导阻滞、低血压、心源性休克甚至死亡。 AMI患者在接受介入治疗时,其临床表现常具有突发性和多变性的特点,患者自觉剧烈胸痛,心电图缺血性ST段抬高、室性心动过速或心动过缓及血液动力学异常。 无复流现象的常用诊断方法——心电图 AMI患者再灌注治疗后,抬高的ST段无回落可以作为反映无复流的替代指标。 Santora等报道ST段抬高指数减少( ≥50% )或ST段抬高指数增加(≥30%),分别判断微血管灌注或无复流均有较高的准确率(81% )。 McLaughlin等和Sorajja 等通过分析PCI术后患者的心电图发现, ST段回落的程度是心肌梗死患者短期和长期临床预后的有力预测因素。 无复流现象的常用诊断方法——冠状动脉造影血流分级( TIMI分级) 对AMI患者,冠状动脉造影显示TIMI分析的血流是评价无复流的基本方法。 经皮冠状动脉介入治疗后原病变部位无夹层、痉挛或阻塞而冠状动脉血流小于心肌梗死溶栓治疗临床实验小于 TIMI II级可以判定无复流。 无复流现象的常用诊断方法——心肌声学造影(MCE) MCE简便、无创,是目前评估活体冠状动脉微循环异常的最有效方法之一,能够更加客观的反映NR的发生情况及严重程度。 它是将高能量声振形成的微气泡经静脉注射,通过肺循环获得左心心肌MCE灌注超声学图像,通过心肌显像的范围和造影剂在心肌内排空的速率来评价危险心肌、梗死心肌、侧枝循环和冠状动脉的储备能力。IRA再通前超声所示造影剂缺损区为危险心肌区域,而成功再通后的缺损区则为NR区域。 无复流现象的常用诊断方法——冠状动脉内压力测定 应用压力导丝测量靶动脉的压力阶差，并计算心肌血流储备分数(FFRmyo)。当有微循环病变存在时，血流储备分数值会升高，此时还应当结合冠状动脉内血流储备分数进行判断。 如果血流储备分数值较高而冠状动脉血流储备值低，说明有微血管功能障碍存在。 无复流现象的常用诊断方法——其他方法 冠状动脉内多普勒血流测定 核素心肌显象 超声心动图多巴酚丁胺负荷实验 对比剂增强磁共振显像(MR I) 正电子发射断层 无复流的治疗-首要措施 早期血运重建：冠状动脉闭塞时间越长，心肌微循环损害越严重，无复流发生率越高。尽快开通梗死相关动脉（IRA）是预防无复流的首要措施。 无复流为排除诊断，影响血流的夹层、严重残余狭窄、血栓和痉挛等均应逐个排除。 首先冠脉内注射硝酸甘油（100-200ug）以排除或缓解无复流合并的血管痉挛，对无复流现象多无效。 无复流的治疗-药物治疗：腺苷 冠状动脉内注入腺苷后迅速引起微血管扩张,增加冠状动脉血流。腺苷