孟庆义 疑难危重病诊疗思维PPT.pptVIP

1、特征诊断法 某些临床表现（特征）,可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。 在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。 它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。 皮肤粘膜 青紫发绀: 亚硝酸基类中毒 特征性樱红色:一氧化碳中毒 气味 有机磷中毒: 特殊的蒜臭味， 氯化氯代胆碱: 鱼腥样臭味， 硫化氢类中毒:蛋臭味。 窥一斑而知全豹 一叶落知天下秋 2、规律诊断法 无症状的中毒可能是非常严重的。 百草枯中毒 用抗生素的患者,喝酒出现不适,应考虑双硫仑样反应。 在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。 大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步; 巴比妥类中毒可需较长的恢复时间（24～36h)。 天下之物，莫不有理 〈朱熹.大学〉 高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。 内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。 没有太多体征的呼吸困难,要除外肺栓塞。 “上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。 需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。 淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结节病。 类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。 短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病； 合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病； 全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织病； 血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑血栓性血小板减少症。 七、容易失误的疾病：抓住重点 急诊内科重点疾病 急性心肌梗死 急性胰腺炎 感染性休克； 缺血性肠病； 脑干梗死； 肺栓塞 急性中毒； 腹型过敏性紫癜 主要矛盾与次要矛盾 急性中毒诊断要点： 健康人突然发病, 按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。 多个器官损害，且原因不明者。 非外伤性昏迷的年轻患者。 同一工作环境或工作的人，同时发病者。 外科系统常见疾病 多发伤的漏诊； 急腹症； 休克的早期识别； 异物处理（玻璃伤）； 颈椎的损伤； 迟发性并发症； 八、危重病的知识体系：博大精深 反复长期的临床实践，能造就临床工作的最高境界：“大巧不工”。 辩证唯物论的知行统一观认为，认识是在实践基础上不断发展的辩证过程。人们在认识和改造世界的过程中，通过实践而发现真理，又通过实践而证实真理和发展真理。 物理学原理 主动脉夹层与损伤:南瓜原理 CPR: 人工呼吸与反流（Venturi效应 )； 病人的搬运方法。 主动脉瓣反流 CPR:能量守衡定律 胸外按压作用于胸部的能量等于推动血液循环总能量。 前者等于作用力与按压距离的乘积；作用力等于加速度和质量的乘积。 胸外按压时推动血液循环的总能量与按压加速度、胸部质量和按压距离成正比。 新方法：吸盘式按摩法,冲击式按摩法等。 化学原理 溺水问题； 药物：控释、缓释与半衰期的意义； 硝酸甘油贴膜问题。 CPR: 复苏后肺水肿，肺挫伤 CLS: 羟乙基淀粉防堵毛细血管漏的机制是具有形状及大小合适的分子筛堵漏； 晶体液中电解质的分子量仅为几十单位， 胶体溶液中白蛋白的分子量是6.9万单位， 改良明胶的平均分子量为3.5万单位， 羟乙基淀粉的平均分子量为13～45万单位。 数学原理 Bayes定理的应用； 高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系 正常值的认识 界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的影响、量化的意义。 均数复归现象 概率论 真值的意义。 哲学原理 哲学能帮助我们思考： 拓展思维的广度， 增加思维的深度， 指导研究的方向； 唯物辩证法的三个基本规律 对立统一规律、 质量互变规律、 否定之否定规律 1、对立统一规律 Cyanide/Blood agents- antidotes Methemoglobin inducers amyl nitrite (step 1), First aid, Only until IV drugs can be given sodium nitrite (300 mg IV, step 2). Substrate of sulfur transferase Sodium thiosulfate (12.5 g IV, step 3) 天下物无独必有对 清魏源默觚.学篇十一 疑难危重病诊疗思维 中国人民解放军总医院 军医进修学院 北京301医院 急诊科 孟庆义 WHO报告目前医学平均误诊率约为30%； 80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误; 20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等） People talk about technical errors in medicine, but no one talks