护理病历书写规范教材.pptVIP

护理病历书写规范;1、护理文件的基本规则和要求 2、医嘱单的记录要求 3、体温单的记录要求 4、入院评估表的书写要求 5、护理记录单的书写要求★ ;*;第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料;护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和 包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等 ;病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管理。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 ①住院病历：一般由医院管理，病人由权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存 ②门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保管 健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料 ;护理资料的复印：可复印体温单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等 护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存 治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询 各护理记录单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经医院护理部同意后，方可在临床使用 ;医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟 医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并在空白处签名 一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱 ;医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法 临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等 临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。 ; 医嘱的种类： 长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效 临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次。（临嘱Bid×3是否正确？） 备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由注明停止时间 ;医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行和最后一行写明时间余项用直线连接 同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行和最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名和注明执行时间 手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间 长期医嘱单超过3张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名 ;体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录病 人生命体征及其他情况，如体温，脉搏，呼吸， 血压，出入量，体重及出入院、手术、分娩、转 科或死亡时间等;楣栏及日期、日数、时间的填写要求： 1、楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入院日期的填写格式为年-月-日，例如2008-6-6。转科/床的填写格式：在楣栏原病区后加箭头“→”并写上转至的病区/床。例如：病人从儿科转到小儿外科，病区：儿科→小儿外科，床号15→30 2、日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如08-6-6），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，应填写月-日；如遇到新的年度，应填写年-月-日 3、住院日数：从入院当天起填写，入院当天为第1天，连续写到出院 4、手术或产后日数（用红笔填写）：手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第2次手术，则停写第1次手术日期，改为Ⅱ-0，依次填写至手术后第10天止