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Company Logo 住院患者护理记录单 Company Logo 第五节　危重患者护理记录单 危重患者护理记录是指护士根据医嘱对患者护理过程的客观记录。 1、书写内容及要求 1.1内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理措施和效果、护士签名等。 1.2入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。口服入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。 1.3出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。 Company Logo 1.4　记录格式：静脉输入栏如药物超过5ml（儿科除外）记入栏内，如输液停用有余量时，用负值记录，记录方式：-100. 1.5　小计/总计出入量时，如果正在输注的液体有剩余，如总量2500ml，剩余100ml，“小计/总计”记录栏记录方式：2500/余100. 1.6.　危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明“下接××护理记录单”字样。 LOGO 护理文件书写规范 　　　　心血管内科一病区　　 Company Logo 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 现　状 一、规范护理文件书写 　意义和重要性 Company Logo 维护权益 教学 法律依据 考核 研究 评估 意义 （二）重要性 1完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护 　理措施作出了提示，从而使护士观察病人 　更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，　保障了护理安全。 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 Company Logo 1、客观：就是病人所患疾病实实在在 　　　　 反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 　　　　用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上　真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提　早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 （三）原则 Company Logo 第二节　医嘱单 一、长期医嘱单 长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱，如果未停止则一直有效。 1、书写内容及要求 1.1长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。 1.1.1楣栏：由医生负责填写，护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。 1.1.2 起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。 1.1.3 医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。 1.1.4 停止栏：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。 1.1.5签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始行和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。 1.2医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。 1.3一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后应即刻据实补记。 Company Logo 二、临时医嘱单 临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。 1、书写内容及要求 1.1输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏