精神科病历书写教材.pptx

精神科病历书写病历/病案定义什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历/病案的定义在国家卫生计生委文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理，质检、疾病分类、归档待用。病历/病案的功能患者再诊疗的参考，临床经验的积累。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。教科书的编写。刑事或民事伤害案件中的证据。商业保险理赔的根据。医保付费凭据。医疗鉴定依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。法律、法规《病历书写基本规范》规范医疗行为。卫生部制定的《病历书写基本规范》从2010年3月1日起施行。2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。时间记录改为24小时制。门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。“住院志”改称为“入院记录”。“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”。病程记录由五天改为三天。《病历书写基本规范》调整内容病史格式及内容1. 一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。病史格式及内容2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由），书写要求：精炼，有鲜明语种特点。主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。病史格式及内容书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。病史格式及内容主诉要能反映出第一诊断的疾病特点 ：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。病史格式及内容主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。病史格式及内容选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如 ：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。病史格式及内容首次患病的主诉书写格式：症状+时间。多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）+症状+时间+总病程n年。病史格式及内容举例：精神分裂症 1）首次患病住院： （急起）疑人害己，称被外力控制2+周。 （渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。 2）多次患病住院： 复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。病史格式及内容举例：情感障碍 1）首次患病住院： 兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。 情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。 2）多次患病住院： 复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程2+年。 病史格式及内容3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容： 1）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。病史格式及内容 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。 5）病时的一般情况病史格式及内容范例1：患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。