神经内科护理交班表格的改良设计及应用.docVIP

精品论文 参考文献 神经内科护理交班表格的改良设计及应用 李凤玉 华锋凯 　　广西科技大学第一附属医院神经内科 广西柳州 545002 　　【摘 要】目的：为了提高护理整体质量，规范护理交班的内容，减轻护士书写护理文书的负担。方法：通过改良设计护理交班表格，将神经内科护理交班中的重要内容简明扼要的罗列，重点突出，不遗漏。结果：护理交班表格具有实用性、科学性，逻辑性、对比性强，使护士运用表格观察病情，重点突出、有的放矢，减轻护理书写工作量。结论：护理交班表格的应用，能提高护理病历书写质量，提高护理质量，值得借鉴和推广。 　　【关键词】神经内科；护理交班表格；表格设计 　　【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-310-02 　　随着医学模式的变化，对护士的要求也越来越高，要求护士能及时准确的发现患者的病情改变，及时提示临床医师，使病患得到医师及时的诊断治疗。神经内科由于其专科特点，多数都是病情比较危重，病情复杂多变，护理观察难度比较大的患者，护理各种表格的及时书写对观察患者病情变化有重要意义。护理交班报告是记录病区全天工作动态及重点病人病情的护理文件，是向下一个班报告工作重点及应注意问题的延续，便于医护人员全面系统了解病人信息，及时提供全方位服务，体现护理工作连续性。过去沿用的书写式交班报告存在书写内容繁杂、重点不突出、病人信息不全面、随意性强等不足，严重影响护理安全、服务质量及病人满意度。为解决这一问题，结合科室的专科特点，改良设计了新的护理表格式交班报告，从2012年12月开始应用新的护理表格式交班报告，护士能在床边有针对性的进行交接，使交接工作更加具体、明确，保证护理措施的连续性，避免工作遗漏，减少护理书写的工作量，能有更多时间观察患者病情变化，保证患者安全，取得良好效果，现介绍如下： 　　1 表格设计 　　表格式护理交班单主要内容可分为3大部分：（1）病房动态栏20项(首页)：从左起依次为分组、班次、（各组）原有病人、入院、转入、出院、转出、死亡、危重、现有人数、请假、监护、发热、输氧、翻身、压疮危险患者评分（床号、分值）、跌倒/坠床高危患者评分（床号、分值）、管道（床号、名称）、出院（床号、姓名、转归）、签名等项。（2）患者病情动态栏19项：从左起依次为类型、床号姓名、诊断、班次、神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肌力、吞咽、言语、压疮评分、跌倒评分、输氧、管道、病情记录、签名等项。（3）特殊交班栏。该表格为8开纸大小，正反两面使用，正面为交班表首页和2个病人病情动态交班，背面为续页可供3个病人病情动态的3个班次交班。 　　广西科技大学第一附属医院神经内科护理交班表(首页) 　　2 护理应用 　　神经内科所有住院病人的白天情况由各组责任护士填写，责任护士(A班)每天分管相对固定的患者，对患者的全面情况比较了解，负责填写所分管患者病房动态栏和病情动态栏，P班、N班情况由当班护士填写。交接班时，接班护士携带交班本与交班护士在病房进行床边交接班，根据表格内容逐一查看患者的情况，交班者向下一班详细介绍新、危重、手术、一级护理患者的病情及处置情况，对于有潜在安全隐患的情况要重点提出，接班者对照交班本上的内容进行核查，有遗漏由交班者及时补充填写。如遇特殊情况、用药过敏、其他不适或处理也应在“特殊交班 ”一栏中标注。 　　2.1全面系统的记录，提高工作效率 　　护士每天需要执行大量的医嘱，及时进行护理及观察记录工作，把临床中复杂的护理要点做成表格，使其成为直观的观察指标，易于护士详细、全面地记录，做到不遗漏任何一个重要环节，保证了记录的全面、真实、严密和简明，同时也为临床和科研工作提供了宝贵资料。另外，表格式的交班记录极大缩短护士书写护理病历的时间，在保证详细记录的基础上，让护士从繁忙的临床护理工作中解脱出来[1]。 　　2.2分组明确，责任到人 　　每一个护理分组都可以在表格式护理交班中体现，新的《医疗事故处理条例》中提到了 “举证责任倒置”，要求医护人员在平时工作中将工作做得更细，当有医疗纠纷发生时可为法律诉讼提供有力证据[2]。护士书写护理记录单的目的不止是作为医患纠纷时举证倒置的依据，更重要的是提高护士能力进而提高护理质量促进护理工作[3]。通过表格式记录规范了护理工作，有效提高了护士观察病情的质量，做到不遗漏观察项目，增强了责任心及观察习惯和重点，能及时发现问题并在第一时间采取相应的护理措施，进行有效控制，减少护理风险的发生，提高护理质量，保证护理的延续性。当患者有相关并发症，尤其是脑梗死急性期如肌力、言语、吞咽在班内突然发生变化时能够及时发现，汇报医生及时解决，并将医疗文书的相关档案资料存档。 　　2.3提高科室的护理管理水平 　　通过对护理交班表格的完