肘部尺神经卡压教材.pptVIP

肘部尺神经卡压 Introduction 尺神经肘部卡压仅次于腕管综合征，为上肢第二位常见的神经卡压。 尺神经在肘部的走行，从近侧的Stuthers弓到远侧穿出尺侧腕屈肌，共5处可发生卡压。最易发生卡压的2处为内上髁沟(epicondylar groove)和穿尺侧腕屈肌两头处(即狭义的肘管，cubital tunnel)。 Introduction 对于急性和亚急性卡压首选非手术治疗，包括休息，避免屈肘，有时需中度伸直位固定。 慢性卡压，尤其是伴有肌力减退者，适宜手术治疗。手术方法有2大类，减压而不移位（包括原位减压和内上髁切除）和减压并且移位（包括皮下、肌内、和肌下移位）。 解剖 从肘上10cm至肘下5cm，共5处可发生卡压。 Struthers弓（近端）至内上髁（远端） 内上髁附近 内上髁沟/鹰嘴沟(epicondylar or olecranon groove) 尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间 穿出尺侧腕屈肌处 部位1 Struthers弓（近端）至内上髁（远端） Struthers弓是一种肌筋膜带，位于内上髁近侧8cm，宽1.5~2cm，斜行从尺神经表面经过。其前界为内侧肌间隔，外界为三头肌内侧头来的深部纤维。 注意不要与Struthers韧带混淆，后者连接肱骨内侧的髁上突(supracondylar spur)和内上髁嵴与内上髁交界处，与正中神经卡压有关。 部位4 尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间的管道 基底为肘内侧副韧带，顶为与内上髁沟纤维腱膜性结构相延续的纤维带（称为Osborne’s韧带/三角韧带/弓状韧带/肱尺弓）。 Feindel和Stratford于1958年将其命名为“cubital tunnel”。尽管目前肘管综合征指的是肘部任意处的卡压，狭义的、更准确的“肘管”应是指这个特殊部位。 部位4 屈肘时，Osborne’s韧带牵拉、紧张，而基底的内侧副韧带松弛、褶皱，造成肘管狭窄，卡压神经。 肘管断面形状于伸肘时是椭圆形，屈肘时变扁。 屈肘时肘管内压增加7倍，如同时有尺侧腕屈肌收缩，内压增加超过20倍。 这些因素造成了神经的机械性变形和神经内灌注的改变。 部位5 穿出尺侧腕屈肌处 神经从肘管处进入尺侧腕屈肌，在肌内走行5cm左右，穿出筋膜层，位于屈指深、浅层肌肉之间。 穿出点可被筋膜组织卡压。这些筋膜称为“屈曲旋前腱膜”(flexor pronator aponeurosis)。 正常情况下，肘关节活动时，尺神经于内上髁近侧有10mm左右的活动范围，内上髁远侧有6mm左右的活动范围。屈肘时，神经本身可以牵长4.7mm，肩外展、外旋并伸腕时可以牵的更长。 在整个神经行程中，任何一处瘢痕限制神经正常的滑动，均可造成牵拉损伤。 临床检查 详细的了解病史，包括工作性质、习惯性动作，以及细致的物理检查是获得正确诊断的重要步骤。 症状范围广，可以轻至环小指轻度麻木、感觉异常，重到肘内侧重度疼痛，伴有向手部的放射性疼痛，有时向肩、颈部放射。 早期患者一般不觉力量减退，但会觉手功能有影响，常感作某些事迟钝、笨拙（如拧瓶盖）或反复活动后易感疲劳，动作协调性差。 物理检查应该从颈部开始。颈部活动障碍并伴疼痛时，应该考虑到颈椎病可能。脊椎轴向压痛可诱发放射性疼痛。 怀疑臂丛神经卡压时，应在锁骨上区和锁骨下区扣诊，可以诱发疼痛和Tinel征。 胸廓出口综合征也可造成卡压。检查包括Adson试验、Wright试验、Roose试验、Eaton试验。假阳性率很高。 检查肘部有无畸形，测量携带角和关节活动度。 延神经全长触诊，检查有无肿块。 屈肘时神经是否向前滑脱。 局部疼痛提示卡压的部位。 屈肘试验：肘关节完全屈曲，腕关节完全背伸，持续1分钟。出现尺神经分布区的感觉异常和/或麻木为阳性。敏感性高，特异性低。正常人群中有10%的阳性率。 尺神经分布区麻木是常见的症状，其严重程度依卡压的程度和持续的时间而不同。 感觉缺陷范围常位于小指双侧和环指尺侧。由于存在正常变异，范围尚可扩至中指或仅限于小指（Berrettini交通支）。 手尺背侧和小指背侧感觉缺陷对于鉴别尺神经卡压位于肘部还是腕部有重要意义。 腕部和肘部同时卡压的情况也是存在的，需分别检查两处的Tinel征。 感觉功能的评价。 由于初期神经卡压影响的是阈值的变化，故检查振动觉和用Semmes-Weinstein单纤检查轻触觉比静态和动态两点辨别觉要重要的多，后二者用于评价分布密度。 只有发生轴索变性才能出现分布密度的改变，常见于经年的慢性卡压。 肌力减退的出现完于感觉麻木，最早出现的体征常是小指不能内收（Wartenberg征阳性）。 手内肌肌力减退常重于外在肌。Sunderland神经断面研究证实，在肘部尺神经支配手内肌的运动束和感觉束位于神经干的内侧和浅层，更容易受到卡压。