一例困难气道麻醉管理PPT.ppt

一例困难气道麻醉管理 181医院麻醉科 伍江明 病例 患者男性，35岁，90公斤，车祸致全身多处外伤2小时入院(鼻、颈、一侧上肢和下肢）；入手术室时间6:30，凌晨3:30喝酒吃宵夜。（生命征基本正常，化验检查结果基本正常。） 问题 1.困难气道？ 2.饱胃？ 3.急诊？可以等待禁食时间6--8小时吗？ 4.麻醉方法？如何麻醉诱导？ Difficult airway 气道困难 在经过常规训练的麻醉医师管理下， 患者发生面罩通气和/或气管插管困难 1993年美国麻醉医师学会(ASA)建议定义 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Cormack-Lehane喉头分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Mallampati试验 张口度 正常值=3厘米（二指） 3厘米,有插管困难可能 甲颏间距 甲颏间距=6.5厘米,插管无困难6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管6厘米(三指),无法用喉镜插管  颈部屈伸度 最大限度地屈颈到伸颈的活动范围正常值90度(从中立位到最大后仰位 可达35度) 80度,易造成插管困难 饱胃的影响 食管下端括约肌（LES)是防止胃食管反流的主要屏障，胃内压超过了食管下端括约肌的压力则导致胃内容物返流。 饱胃使胃内容物增加和胃压力增加 全麻时包括肌松药在内的所有全麻药都可引起该食管下端括约肌的松弛全麻 病情分析 1.禁食时间3小时 饱胃 2.张口度小于2指，颈部不能后仰，Mallampati试验3级 困难气道 3.血氧饱和度97%，吸氧后可达100% 4.急诊手术，需紧急手术 5.颜面部、颈部、全身多处外伤清创止血，选气管内插管全麻 处理方法：清醒气管内插管 麻醉过程 摇床头高位 面罩给氧 准备好吸痰器 纤维支气管镜 右美托咪定75ml/h（0.6ug／kg.10min)右美给药5分钟后，舒芬太尼10ug分2次静滴 纤维支气管镜下气管插管 成功后气囊充气，予丙泊酚、瑞芬、罗库 心率70--80升到100--110 右美托咪定临床应用指导意见(2013) 困难插管患者镇静：对评估后，没有通气困难的患者，可静脉泵注右美托咪定0．7—1 ug／kg(10～15 min)后，维持输注速度为0．2～0．7ug／kg.h，在完善上气道局麻下借助相关器材进行气管内插管。对于严重困难气道患者，如睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者，应慎用右美托咪定。 301医院慢诱导插管 慢诱导以给药和充分表麻为基础的。 术前必须对病人做好解说工作，指出需要病人配合的3个要点（最好在术前访视时做）： a,喷喉及插管时要求全身放松，尤其是颈部和肩背部肌肉，需要尽量放松，绝不紧收； b,感到恶心时，仍然张口，做深呼吸，不紧张； c,不要动头，有什么不适时，用手示意即可。 301医院慢诱导插管 具体步骤为病人入室后先接心电，氧饱和度，无创血压等监护，面罩充分给氧，同时用小喷壶，用1%丁卡因行舌根部、咽部表麻。诱导药主要有三类：1.杜冷丁类（杜冷丁1mg/kg或芬太尼1ug/kg）2.非那根或氟哌定（按照体重适量）3.咪唑安定。三种药物给完等病人镇静后，行环甲膜穿刺注入2%丁卡因2ml行气管及咽、喉部表麻，此时嘱病人深吸气、咳嗽，以保证充分表麻。再等表麻起效后插管，此时病人多能张嘴配合，且无不适感觉，过后也没有任何记忆。插管后病人可以保留自主呼吸，甚至有的病人还可以协助摆体位（侧卧位或俯卧位） 注意事项 完善的咽喉气管表面麻醉，是关键的一步。可分四个步骤，有的放矢进行： a,张口喷咽部2～3下； b,用喉镜片暂当压舌板，轻轻提起舌根少许，盲目指向喉部及双侧梨状窝喷雾表麻药3～4下； c,喉镜显露部分喉头，喷雾器指向声门喷雾2～3下，最好在病人吸气时喷入； d,环甲膜穿刺注入表麻药。 a，b，c 三个步骤只需要用2～3ml 1％丁卡因，不需要多喷；d 用1％丁卡因2ml，让病人屏气后慢慢注入，注毕后嘱呛咳几下。 1％丁卡因表麻总量不超过6ml。警惕不能过量，粘膜吸收局麻药的速度比较快，如果出现轻度局麻药毒性反应，清醒插管就不可能顺利。 清醒气管内插管 清醒气管内插管关键是充分的表面麻醉 掌握了清醒气管内插管技术使我们面对困难气道时更加从容 视频/bbs/topickeywords=清醒气管内插管 讨论 有学者认为困难气道是麻醉的天敌，可能有些夸张，但我们对待气道管理必须要非常的重视，全麻插管前一定要做好气道评估和各种准备，遇到困难气道麻醉诱导插管一定要慎重。 清醒气管内插管为我们处理困难气道提供了一种选择。病人完全清醒可能有较多的负面影响（紧张、心率快、血压高等），条件允许的情况下建议充分表麻+适当镇静（咪唑安定、右美等）下气管插管。 总之，困难气道处理安全第一，同时尽可能减少患者的不适情绪。