华法林治疗指南(中国共识)PPT.ppt

5、外科围手术期的处理 长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。此时，患者继续或中断抗凝治疗都有危险，应综合评估患者的血栓和出血危险。 接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用肝素进行桥接。 若非急诊手术，多数患者一般术前5天停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法: 5、外科围手术期的处理 血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接； 中重度血栓栓塞风险的患者，应用UFH 或LMWH治疗。 根据手术出血的情况，在术后12-24小时重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48-72小时再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗， 6、稳定性冠心病 口服华法林的患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。 7、急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉支架植入术后 具有华法林适应证的患者发生ACS或接受PCI术后，常常需要三联抗栓治疗，即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在2.0-2.5之间。 1.择期PCI术后的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月）。 7、急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉支架植入术后 2 .ACS患者若无禁忌证，应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗6个月。 此后，应用华法林与氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg,qd）治疗至1年。1年后若患者冠心病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。 8、 出血性脑卒中后的治疗 1 .如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中。 2 .某些患者如果颅内出血危险较低（如深部出血）而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤CHADS2大于4分的患者，仍然可考虑抗凝治疗。此时，应该严密监测，尽量降低出血风险。 9、冠状动脉介入和器具植入术的围术期 国外指南建议：术前5天停药，随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。 近年来有研究发现，不停用治疗强度的华法林，而直接进行冠脉造影或PCI是安全的，但是缺乏大规模的RCT研究，选择桡动脉途径可进一步减少出血。 同样，对于植入起搏器的患者，研究显示也可以不停用华法林，继续服用华法林患者的不良事件发生率较低。 THE END 血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。 作为最古老的口服抗凝药物 因治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等，导致 华发林是香豆素类抗凝血药，香豆素类药物通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。KH2是维生素Ｋ依赖性凝血因子γ－羧化的必要条件。KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ－羧化作用，使这四种因子具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。华发林通过干扰维生素Ｋ环的互变产生抗凝作用。除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。 ????香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗（通常5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华发林抵抗。 华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物 。 皮肤坏死。发生于治疗的3-8天，由皮下脂肪组织的小静脉和毛细血管内广泛血栓形成引起。 可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关 （S-华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要）。 这些药物中阿司匹林最重要，因为它广泛应用于临床且作用时间长，除非获益大于出血危险， 我国已开始引进INR即时检测技术（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可即时报告检测结果 凝血酶原时间（PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。 在VTE和心房颤动患者进行的低强度抗凝与标准强度抗凝比较的临床随机对照研究很少， 中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。 美国胸科医师学会抗栓