围手术期液体治疗讲义PPT.ppt

体液组成;;;;血浆与组织间液的渗透平衡;;;常用细胞外液补充液(电解质浓度mmol/L) ;乳酸钠复方氯化钠液 (平衡液) 1000ml含NaCl 6g ， CaCL2 0.2g，KCl 0 .3g， 乳酸钠3 .1g 补充细胞外液损失;1.补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加 2.补充血容量 3.血液稀释，降低血粘度，改善微循环 4.维持酸碱平衡 5.不影响蛋白质向血管内转移;1.迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内 2.是低渗液，渗透浓度275 mOsm/L，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。 ;0.9% NaCl液 含Na+ ，Cl –各154mmol/L ，Cl – 含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒;5%葡萄糖液 葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗，但输入后糖被代谢，等于单纯输水，很快自肾排出，维持血容量作用有限。 手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇，生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液一般不用。 血糖过高引起并加重缺血性脑损害。;;胶体液 右旋糖酐 多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7万。提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出50％ 低分子右旋糖酐分子量2～4万，输入后扩容时间1.5h，3h自肾排出50％;羟乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch，HES) 玉米中提取的支链淀粉，多糖类 中分子HES（贺斯） 6％HES(200/0.5)分子量20万，克分子取代级0.5，取代级反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反应也高。; 第三代HES（130/0.4），商品名万汶，降低了分子量和取代级，降解快，减低了对凝血和肾功能的影响，可用于肾功能不全病人。最大剂为50ml/kg(贺斯为33ml/kg);明胶溶液－来自牛骨胶原 琥珀明胶－商品名血定安Gelofusine,分子量35000，输入后胶体渗透压峰值达34mmHg，血管内消除半衰期4h 尿联明胶－血代(Hemaccel),分子量35000，输入后胶体渗透压28mmHg，血管内半衰期4h 明胶溶液过敏反应0.05％～10％;白蛋白液 血浆胶体渗透压25mmHg由白蛋白产生，1g白蛋白维持18ml水，分子量69000，代谢半衰期15～20天 输入白蛋白液 扩容作用维持3～4h，用作容量补充效果与贺斯相同，但价格是HES的5倍。;不同晶体液输注后的体内分布;;;; 胶体液和晶体液的选择;过度输注平衡盐液可致;;;;;晶体液或胶体液输那种液体?;适宜的输液策略;;反方：手术麻醉应激反应，使血糖增高，术中不必输注葡萄糖液 正方：小儿术前禁食有发生低血糖可能，术中不输葡萄糖，可能产生脂肪消耗和酮症酸中毒，输注葡萄糖可提供热量，预防代谢性酸中毒 术中低血糖的标准(40mg% 即2.2mmol/L)偏低 ;目前观点 术中同时输注平衡液和葡萄糖液 术前缺失量 术中第三间隙液体丧失量 每小时液体维持量—用5%葡萄糖液补充,每小时120-300mg/kg;输液方案的不同观点;;术中液体的输注;术中液体的输注;不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：;不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：;消化道出血，肝脾破裂出血的病人: 代偿：组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血容量。 治疗：首要问题迅速补充功能性细胞外液；另外,血细胞大量丢失可影响组织器官的氧供，应予注意。;;第二方面: 术前生理缺失量(禁食禁水)： 4-2-1法则： 第一个10kg 4ml/kg 第二个10kg 2ml/kg 后每10kg 1ml/kg 例如：60kg的病人禁食8小时则为： （4x10+2x10+1x40）x8=800ml ; 第三方面: 术中生理需要量： 第一个10kg 100ml/kg /日 第二个10kg 50ml/kg /日 后每kg 20ml/kg /日 例如70kg病人需100x10 + 50x10 +20x50 =2500ml 即每天需水2500ml和能量2500Kcal 每天需钾,钠各1.5mEq/kg. ;第三间隙手术创伤产生非功能性细胞外液;;另外 术中体液变化还包括: 蒸发 0.8 ~ 1.2ml/kg?h 失血