抗凝药物的应用与麻醉选择PPT.ppt

抗凝药物的应用与椎管内麻醉的选择 鄞州二院麻醉科 病例 患者，男性，55岁，因“1、风湿性心脏病；2、心律失常（房颤？）；3、双下肢动静脉血栓”。急诊行“左腿血栓术”；22:30分手术结束，术后至次日下午16:00期间患者出现麻醉伤口剧烈疼痛，但院方医务人员来过几次均未做任何检查并答复疼痛属正常，未引起足够重视；此时患者双腿已失去知觉，后做磁共振检查属“硬膜外脊椎血肿”；于当晚23:00实施“脊椎血肿清除术”，术后入ICU监护治疗，20天后经抢救无效死亡。死亡诊断为：“多器官功能衰竭、左下肢急性动脉栓塞、双下肢深静脉血栓形成、风湿性心脏病、心房纤颤、椎管内急性硬膜外血肿伴截瘫、肺部感染并胸腔积液、重度营养不良”。 病例 小结：麻醉方式选择不当（术前已行抗凝治疗，属硬膜外麻醉相对禁忌）；术后病情观察不仔细，对可能发生硬脊膜外血肿估计不足 概要 越来越多的病人在围术期服用抗凝或/和抗血小板药物，这关系到能否选择及如何实施椎管内麻醉。因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取合适的应对策略，来降低出现硬膜外血肿的风险。 椎管内血肿 发生率：硬膜外1/150 000，脊麻1/220 000，随着近年围手术期血栓预防措施的广泛应用，其发生有增多的趋势 病因： 1、椎管内麻醉穿刺针或导管对血管的损伤：有资料提示，硬外置管有2.8%—11.5%硬外腔血管损伤率。 2、椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。 3、大多数“自发性”出血发生于抗血栓和溶栓治疗之后，尤其后者最为危险 正常的凝血过程 血栓形成 当心脏及血管内皮细胞发生损伤之后，在数秒钟内血小板就在损伤的局部沉积下来，并与暴露的血管壁的胶元纤维密切黏附。由于受损伤的内皮细胞和血小板都可以释放一种叫二磷酸腺苷的促使血液凝固的物质，随后血小板的各凝血因子先后被激活，促进了凝血过程，于是有更多的血小板在损伤的部位沉积下来，逐渐增大。此时的血栓主要由血小板、纤维素和白细胞组成，红细胞很少，所以其色泽是灰白色的，叫白色血栓。它是血栓过程中首先形成的部分，是整个血栓的头部。 常用的抗凝药物分类 一、血小板聚集抑制剂 ：作用分子机理 环氧化酶 血小板 血栓素A2 （ADP） GPⅡb/Ⅲa复合物活化 血小板+配体 血栓 二、抗凝血酶 三、其它抗凝血药 一、血小板聚集抑制剂 药名 作用原理 术前停药时间 阿司匹林 抑制血小板的环氧酶 ，从而减少血栓素A2（TXA2）的生成 。 大剂量抑制血管壁前列环素（PGl2）合成的用。 其他非甾体类药物 7天 氯吡格雷 (波立维) 抑制ADP与血小板受体的结合 。 继发的抑制ADP介导的糖蛋白GPlllb/llla复合物的活化 7天 噻氯匹定 与波立维同属筛分吡啶类衍生物 14天 药名 作用原理 术前停药时间 双嘧达莫 (潘生丁) 抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺苷 抑制各种组织中的磷酸二酯酶(PDE) 抑制血栓烷素A2(TXA2)形成 增强内源性PGI2的作用 。 用于心脏手术 或瓣膜置换术，可减少血栓栓塞的形成 。 12H 依替巴肽 阿昔单抗 替罗非班 抑制凝血因子I 。 抑制血小板糖蛋白llb/llla受体。 急性冠脉综合症和介入治疗 8H 24-48H 8H 二、抗凝血酶 药名 作用原理 临床应用 术前停药时间 法华林 竞争性对抗维生素K的作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用 。 治疗有效INR2.0-3.0 4-5天 INR1.5 利戈沙班 阿哌沙班 磺达肝葵钠 高选择性，直接抑制因子Xa的口服药物。通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。 房颤预防 髋关节术后防静脉血栓 药名 作用原理 临床应用 术前停药时间 比戈卢定 达比加群酯 凝血酶直接抑制剂。凝血酶(丝氨酸蛋白酶)使纤维蛋白素原在凝血连锁时能转化为纤维蛋白，因此抑制凝血酶可防止血栓形成。 2H 肝素钠 低分子肝素：达肝素 伊诺肝素 磺达肝素 那屈肝素 多途径通过与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合，而增 强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶， 肝素化腰穿血肿2%。 低分子肝素术后过早使用，风险增加。 术前24H 术后24H 小剂量2-4H后，APTT正常。 纤维蛋白溶解药 药名 作用原理 临床应用 术前停药时间 尿激酶 前尿激酶 内源性