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牙博士口腔种植病例 病案号： 姓名： 性别： 出生年月： 民族： X线号： 婚姻状况： 职业： 电话： E-mail： 单位： 联系人及电话： 住址： 邮政编码： 主诉： 现病史： 1.缺牙原因：龋齿（） 牙周病（） 外伤（） 肿瘤切除（） 先天性缺失（） 其他（） 2.是否曾行义齿修复：否（） 是（） 旧义齿类型： 活动义齿（） 固定义齿（） 种植义齿（） 更换修复方式的原因： 对旧义齿是否满意：满意（） 不满意（） 不满意原因： 3.牙周治疗史： 既往史： 全身健康状况： 心脏病（）糖尿病（）　肾脏病（）　过敏性疾病（）　艾滋病（）　消化系统疾病（） 肺病（）　血液病（）　风湿性疾病（）　甲状腺疾病（）　肝脏病（）神经系统性疾病（） 循环系统疾病（）　骨质疏松症（） 其他疾病： 需要补充说明的问题： 是否有家族性疾病：　　　否（）　是（） 何种疾病： 是否有高血压疾病： 否（）　是（）　　　　平时血压：　　　　　　ｍｍＨｇ 是否有药物／食物过敏史：否（）　是（）　　　　何种药物／食物： 是否有夜磨牙习惯：　　　否（）　是（） 其他不良嗜好或特殊习惯：咬唇（）　咬颊（）　习惯性下颌前伸（）　咬硬物（） 是否曾行颌面部放射治疗：否（）　是（）　　　　起止时间： 是否曾行化学药物治疗：　否（）　是（）　　　　起止时间： 是否有严重牙周病：　　　否（）　是（） 是否曾行牙周治疗：　　　否（）　是（）　　　　治疗方式及时间： 是否吸烟：　　　　　　　否（）　是（）　　　　量：　　　支／天 是否经常饮酒：　　　　　否（）　是（）　　　　量：　　　两／天 检查： 牙列式： 2.颞颌关节检查：开口度 开口型 关节弹性 关节杂音 绞索 头痛 眩晕 3.咬合关系检查：中线关系 邻牙咬合 同名对颌牙咬合关系 4.口腔粘膜检查（包括舌、口底、颊、硬腭）： 5.腮腺、颌下腺腺体导管检查： 6.缺隙区检查（包括临牙）： 牙龈 牙龈色度 牙石 牙周 对颌牙伸长程度 对颌牙磨耗程度 邻牙牙冠高度 牙齿形态 牙体轴向突度 邻牙颜色 牙槽突高度 宽度 邻位软组织移位情况 7.病患牙记录： 8.实验室检查： 9.X线检查及测量: 10．研究模型测量： 诊断： 治疗方案： 拟种植牙位： 种植体选择： 种植费用预估： 修复方案： 4.修复外冠选择： 修复费用预估： 我保证如实的向医生报告我的健康状况、既往病史、家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。 患者签字： 医生签字： 时间： 时间： 庆阳牙博士数字口腔 电话：8656555 种植牙治疗知情同意书 医生已向我详细介绍了目前国内外缺失牙修复方式（活动义齿、固定义齿以及种植义齿）的优缺点，我自愿接受种植修复方式作为我自己的缺牙治疗方案。 我理解种植手术的目的和治疗程序，愿意配合医生完成整个治疗过程。 医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需的时间及费用，我愿意按时支付所需的全部费用。 医生已告知我，目前无法保证种植牙永久稳固。我理解少量病人在种植体植入或修复后不同阶段会有可能发生种植体脱落、松动等情况，这属于种植修复治疗可能发生的问题。如上述问题发生，我愿意根据实际情况，再次选择种植治疗或选择其他修复方式，费用自理。 医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的风险，包括手术后可能出现的一系列并发症，如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊部、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木，局部皮下淤血，上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。 种植修复后期可能存在种植体外露、种植牙与患牙存在色差等无法达到患者的美学标准。种植牙修复后因牙槽骨吸收等原因可能导致食物嵌塞。 当种植体在骨内愈合不良或发生感染时，我愿意医生根据具体情况取出种植体，重新补种或采取其他必要的治疗措施。 我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植种类及种植方式，也同