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血脂异常诊断与治疗中南大学湘雅二医院心内科赵水平第一部分 理论概要【概述】血液循环中存在的胆固醇、甘油三酯和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)统称为血脂。胆固醇和甘油三酯都是疏水性物质, 不能直接在血液中被转运, 也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质（载脂蛋白）和极性类脂(如磷脂)一起组成一个亲水性的球状巨分子, 才能在血液中被运输, 并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称作脂蛋白。应用超速离心技术, 可将血浆脂蛋白分为6大类: 乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白( IDL)、低密度脂蛋白( LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。HDL又可再进一步分为两个亚组分即HDL2和HDL3。这五类脂蛋白的密度是依次增加, 而颗粒则依次变小。此外, 还有一类脂蛋白是后来发现的, 称作脂蛋白(a)[Lp(a)], 它的密度虽然比LDL大, 而其颗粒也较LDL大。Lp(a)的化学结构与LDL很相似, 仅多含一个载脂蛋白(a)。脂蛋白有许多种类, 但其结构有共同之处。一般都是以不溶于水的甘油三酯和胆固醇酯作为核心, 其表面则是少量蛋白质和极性磷脂和游离胆固醇, 它们的亲水基团突入周围水相中, 从而使脂蛋白分子能够稳定并溶于水相。（一）脂蛋白及其代谢[1] 1．乳糜微粒（CM）颗粒最大, 含外源性甘油三酯近90%, 因而其密度最低。正常人空腹12小时后, 血浆中CM已完全被清。由于CM颗粒大, 不能进入动脉壁内, 一般不致动脉粥样硬化, 但易诱发胰腺炎。CM是在十二指肠和空肠的粘膜细胞内合成。CM的分解代谢是发生在肝外组织的毛细血管床。LPL水解CM中的甘油三酯, 释放出游离脂肪酸。从CM中水解所产生的脂肪酸被细胞利用, 产生能量或以能量的形式贮存。2．极低密度脂蛋白（VLDL）甘油三酯含量仍然很丰富, 约占55%，胆固醇含量为20%，磷脂含量为15%，蛋白质含量约为10%。由于CM和VLDL中都是以甘油三酯为主, 所以这两种脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白。 VLDL是由肝脏合成, 其主要脂类为肝脏合成的甘油三酯。脂质原料来源于吸收的CM以及糖类物质在肝脏中的转化和脂肪组织动员出来的游离脂肪酸、甘油。VLDL中的胆固醇除来自其他脂蛋白（CM残粒和LDL）分解代谢产物外, 肝脏自身亦合成一部分。VLDL的apoB100全部在肝脏内合成。VLDL分解代谢的初始阶段类似于CM。约50%的VLDL在转化为IDL或LDL前直接被肝脏清除[2]。3．中间密度脂蛋白（IDL）是VLDL向LDL转化过程中的中间产物, 与VLDL相比, 其胆固醇的含量已明显增加。IDL在体内的分解代谢迅速, 因此正常情况下血浆中IDL浓度很低。4．低密度脂蛋白（LDL）血浆中总胆固醇约70%是在LDL内, 单纯性高胆固醇血症时, 血浆总胆固醇浓度的升高与血浆中LDL-胆固醇（LDL-C）水平是平行的。由于LDL颗粒小, 即使血浆中LDL-C的浓度很高, 血浆也不会混浊。LDL中载脂蛋白几乎全部为apoB100(占95%以上)。一般认为, 大多数LDL是由肝脏内和肝外的LDL受体进行代谢, 占体内LDL代谢的70%-75%, 其余的LDL 则经由非特异性、非受体依赖性的途径进行代谢。 LDL受体的活性是决定LDL分解代谢速率的重要因素。细胞内游离胆固醇的含量可调节LDL受体的合成和表达。细胞内游离胆固醇含量增加则抑制LDL受体的合成和表达,反之亦然。5．高密度脂蛋白（HDL）颗粒最小, 其结构特点是脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的载脂蛋白（apo）以apoAI为主, 占65%。HDL可再分为HDL2和HDL3两个亚组分。HDL2颗粒大于HDL3, 而其密度则小于HDL3。两者的化学结构差别是, HDL2中胆固醇酯的含量较多, 而载脂蛋白的含则相对较少。成熟的血浆脂蛋白大致为球形颗粒, 由两大部分组成, 即疏水性的核(含胆固醇酯、甘油三酯)和亲水性的外壳(含磷脂、游离胆固醇、载脂蛋白)。各种脂蛋白以及同种脂蛋白颗粒间的核和外壳中的各种成份是不断地进行交换。同时还应该指出的是, 血浆脂蛋白的密度和颗粒的大小是一个连续的变化, 利用超速离心技术将血浆脂蛋白进行分类是为了便于对其认识, 所以是人为的[3]。（二）血脂和脂蛋白临床检测临床上检测血脂的项目较多，血脂的基本检测项目为总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、HDL-C、LDL-C。中国成人血脂异常防治指南中制定出血脂水平的分层标准（表1）[4]。 表1.血脂水平分层标准血脂项目 mmol/L(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合适范围5.18(200)3.37(130)1.04(40)1.70(150)边缘升高5.18-6.19(200-2