经皮穿刺气管造口术临床应用体会.docVIP

精品论文 参考文献 经皮穿刺气管造口术临床应用体会 刘玉华(四川省威远县人民医院 四川内江 642450) 　　【摘要】目的：讨论在确保安全的前提下如何对气管插管危重病人实施经皮穿刺气管造口术。方法：选取我院2011年3月至2014年2月我科收治的危重病人为研究对象，采用改良的经皮穿刺气管造口术进行操作。结果：65例患者采用改良的经皮穿刺气管造口术进行操作无明显相关并发症。结论：改良的经皮穿刺气管造口术更具安全性，值得临床应用。 　　【关键词】气管插管 经皮穿刺气管造口术 　　【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）11-0104-02 　　经皮穿刺气管造口术在重症医学科得到广泛应用，为重症医学科医生所熟练掌握，即便如此，在应用过程中也可能会出现意想不到的紧急情况，本文主要探讨在气管插管病人如何保障安全的前提下实施经皮穿刺气管造口术。 　　1 资料和方法 　　1.1临床资料 　　65例ICU危重病人，男49例，女16例，平均年龄65plusmn;13岁，疾病，重型颅脑损伤33例，多发伤11例，胸外伤、血气胸、创伤性湿肺15例，脑血管病6例。这些病人在ICU早期都有气管插管机械通气指针；而且短期内无法脱离呼吸机。禁忌症：局部解剖结构不清，感染及肿瘤。 　　1.2方法 　　先镇静镇痛，将呼吸机参数吸氧浓度调为100%,去枕平卧，病人头后仰位，触摸到环甲膜，再往下移可触摸到气管软管环，选第1、第2或者第2、第3气管软骨间隙为穿刺点，常规消毒、铺巾，左手固定穿刺点，右手持利多卡因麻药穿刺针，先进行皮下注射麻醉，再垂直刺入可遇到气管导管，穿刺针有阻力，此时，稍后退穿刺针，用左手感知气管导管，助手放气囊，缓慢外移气管导管，当左手感知气管插管远端刚越过穿刺点时，固定好气管插管，填充气囊，右手穿刺针再刺入，有明显落空感并回抽间有大量气泡，证实已经刺入气管，注入2ml利多卡因进行气管内麻醉，保留局麻针头做引导穿刺标记；再用穿刺针紧贴标记针头的前面，以同样的角度方向深度刺入，当有明显落空感并回抽见有大量气泡，证实已经刺入气管，固定塑料针芯，拔出钢针芯，置入导丝，拔出塑料针和标记针，以导丝置入点为中点，左右各横切开皮肤1cm。沿导丝放入扩张器，扩张皮下组织，沿导丝推下扩张钳，依次扩张皮下组织和气管前壁，沿导丝置入气管套管，拔出导丝，吸出气管内的痰液和血液。填充气囊，固定套管，连接呼吸机，拔出之前的气管导管，并清除口腔内分泌物。 　　2 结果 　　所有病人经皮穿刺气管造口术均一次性成功，出血都很少，没有发生上胸部的皮下气肿和气胸。少数病人切口处轻度发红。没有其他紧急情况发生。 　　3 体会 　　3.1气管插管病人根据病情需要改为经皮穿刺气管造口术[1]，一般由ICU医生完成，而ICU医生通常没有掌握常规气管切开术，在没有纤维支气管镜做引导的前提下，如何保障病人安全并且顺利实施经皮穿刺气管造口术是非常重要的临床问题；先用麻药针在局部麻醉的时候进行试穿，在穿刺成功后在往气道内注入1-2ml利多卡因进行气管内麻醉，这样的操作减少了病人的躁动，保障了手术的顺利实施。 　　3.2以麻药针头做引导，用穿刺针沿引导针方向、角度及深度进行穿刺，采用这样的穿刺方法能保障一次性穿刺成功，减少了由于反复穿刺带来的组织损伤出血等，也防止了穿刺过浅，过深伤及气管后壁的情况发生。理论上说选第1、第2或者第2、第3气管软骨间隙为穿刺点，实际上，对于一些肥胖短颈病人是不易准确触摸到的，采用先初定位触摸到气管导管，然后缓慢退导管，当手感知到气管导管刚越过穿刺点时，用麻药针穿刺基本能成功，如果反复穿刺不到气管，有气管内导管存在呼吸机支持，完全可以保障病人安全，我们曾经遇到过一个患者，就是先退导管后穿刺结果反复穿刺不成功，而导管移出过多，机械通气不能实施，病人缺氧严重，再重新气管插管，后来采用改良的方法后这种情况未再发生。 　　3.3先置入导丝，后切皮肤，导丝成功置入后，以导丝置入点为中点，左右各切开皮肤1cm。这样做有两个好处，一是防止了切口过长造成气管导管置入后，气管导管与气管造口不匹配，不好固定，容易滑脱，也不到压迫止血作用；二是防止了先切皮肤又找不到气管而不得不再延长切口造成的组织损伤，颈部血管异常丰富，就在旁边就有颈总动脉，而且甲状腺的血管网多，还可能存在血管变异的情况，延长切口可能会出现意想不到的情况发生。 　　总之，采用改良的经皮穿刺气管造口术对危重患者进行操作，并发症少，明显减少了紧急情况发生，安全性更高，值得应??。 　　参考文献 　　[1]《临床技术操作规范 重症医学分册》人民军医出版社.中华医学