脑梗塞卫生经济学调查简表.docVIP

脑梗塞卫生经济学调查简表 尊敬的先生 / 女士您好： 根据国家科技基础平台医药卫生科学数据共享服务体系建设要求，由中国人民解放军总医院神经信息中心承担脑血管疾病卫生经济学的调查任务。目的，以提高脑血管疾病临床诊断和治疗的卫生经济学效益。请您在百忙中，填写以下问卷并及时寄回。 在随访期间，解放军总医院将为你免费提供电话和网上咨询服务。咨询电话：010010兼传真），时间为每周四晚上7－9点；网址：http//www.NCBI.cn. 十分感谢您的参与！祝您早日康复！ 脑血管卫生经济学项目组 地址：北京复兴路28号 解放军总医院 神经信息中心 邮政编码：100853 联系人： 张良(卫生管理学博士) 联系电话： 成本填写解释说明： 直接医疗成本：指接受卫生服务过程中用于门诊（挂号、各种辅助检查）、住院的费用支出。 直接非医疗成本：患者的伙食、交通、看守护理、因疾病需要添置的特殊辅助物品、家属或亲属探视的交通及食宿费用。 间接成本：由于病假和疾病本身引起的工作能力减退及长期失去劳动能力所造成的损失，如因病损失的工资、奖金及丧失的劳动生产力造成的误工产值。 填表时间段说明： 我们对您的治疗效果采取问卷调查方式，共分两个时间段进行，第一次设定在您入院接受治疗后的第３０天；第二次为随访，设定在您治疗后的第１８０天。请您在我们规定的当日填写问卷内容，并及时寄回。谢谢！ 注意事项：1、请仔细阅读问卷内容，针对问卷中“/”部分，请选择并打“√”； 2、对部分需文字填写的空格，请准确、仔细完成，字迹要求工整，并请检查有无遗漏。 3、我们会在收到您的问卷邮件当日，给您寄去劳务酬金２０元整。 一、出院日填写下列调查内容： (此问卷填写日期应为出院结算后当日或次日；如果您没能及时结算住院费用，请保留到在您结算后填写。) 1、您的基本情况：年龄 ，性别 ，职业 （如：公务员、公司职员、离退休干部、农民工、农民、个体等）； 文化程度：初中以下 / 高中 / 大学 / 大学以上； 本次入院时间： 年 月 日 ；出院时间： 年 月 日 ； 您住院期间（有 / 无）家人专门陪护； 您住院前身体状况：健康 / 一般 / 差； 住院前您的身体是否伴有其它慢性疾病（有 / 无），如果有请您填写疾病名称 ； 住院前两个星期您是否到过任何医疗单位就医（有 / 无），如果有请您填写原因 ； 住院前一个月您是否到过任何医疗单位就医（有 / 无），如果有请您填写原因 ； 2、本次入院疾病诊断名称： ；您（是 / 否）因这次住院而十分担心您的将来身体状况； 3、本次门诊费用（包括挂号、各种检查费用） 元（如有因同一种疾病转院治疗过程，请将多次门诊费用共同计入）； 本次住院费用共 元；其中西药费 元、中药费 元，治疗费 元、 手术费 元、化验费（血、尿、便等） 元、检查费（B超、心电图等） 元、 放射费（CT、核磁、X光片等） 元、床位费 元（如有因同一种疾病转院治疗过程，请将多次住院费用按以上提示共同计入，以上内容可以根据出院结算单填写，没有涉及的不予填写）； 4、您住院期间陪护人员费用 元，属于以下哪种情况（打“√”选择）：①.聘请护理人员工资，②.家属因陪护误工被扣工资或其它应有收入的减少。（补充说明：如不属于上述两种情况，请不予选择）； 5、您本人因病住院损失的工资、奖金及丧失的劳动工作能力而造成的误工费用 元； 6、您为这次看病开支的交通费用共： 元（包括您本人和家属及住院期间亲属探视的交通、食宿费用）； 7、您住院期间，因恢复需要，所开支的营养品费用共： 元（如果没有，请不予填写）； 8、您的家庭经济状况在当地属于：富裕 / 中等 / 一般 / 贫穷； 9、您（有 / 无）因为这次住院而负债；负债 元； 10、您参与的医疗保障方式是：商业医疗保险 / 城镇职工医疗保险 / 农村合作医疗保险 / 无任何医疗保障；（如有医疗保险请继续填写）您对您的医疗保险保障程度：满意 / 不满意； 满意或不满意的原因是：确实分担了自己的治病费用 / 费用报销比例过低 / 其它原因 。 11、请您记录填写此问卷时间： 年 月