评估CKD的辅助检查手段.ppt

Baxter Dragonfly Program 评估CKD的辅助检查手段 肾脏滤过功能的监测—肾小球滤过率 蛋白尿 尿沉渣检查 泌尿系统影像学检查 新的尿液标志物 肾小球滤过率（GFR） GFR的定义和意义 GFR是单位时间内从肾小球滤过的血浆量（mL/min）是反映肾小球滤过能力非常好的指标 GFR的下降是各种进展性肾脏病导致肾功能衰竭的前奏 GFR的水平是预测肾衰竭发生时间和并发症风险的强烈指标 估算GFR便于调整经肾排泄药物的剂量，避免药物毒性反应。 无法直接测量GFR。 估算GFR的理想物质： 血浆内浓度稳定 无生理活性 自由滤过肾小球 不被肾小管分泌、重吸收或代谢 菊粉具有上述特性，依据菊粉清除率得出的GFR被长期视作GFR测定的金标准。 正常成年人的GFR平均值： 男性127mL/min/1.73m2 女性118 mL/min/1.73m2 在20-30岁之后，GFR每年下降1.0 mL/min/1.73m2，不同个体间有明显差异 各种测算方法的缺陷 经典菊粉法：静脉输注菊粉并定时收集尿液，比较昂贵和麻烦 外源性放射性标志物（如99mTc-DTPA）可以精确的测量GFR，但应用不方便 外源性物质（如iohexol 和 51Cr-EDTA）的血浆清除率需估算身体容积，降低了此方法的精确性 血清Cystatin C可用于估算GFR，尚无充分的证据证实其有明显的优势 目前临床最常用的方法 血清肌酐浓度 24小时肌酐清除率 单用血清肌酐值评价肾功能很可能造成较大偏差 肌酐生成量与肌肉量呈正比，随着年龄、性别、种族等因素变化。营养和肉类饮食也影响血清肌酐值 除肾脏外，小肠也排泌一定量的肌酐 GFR受损的CKD患者近40％血清肌酐值在正常范围 部分患者GFR已经降到15-20 mL/min/1.73m2，血清肌酐浓度仍不到2mg/dL 24小时肌酐清除率也有明显的问题 肌酐自由滤过肾小球，也被近曲小管分泌，高估了GFR 正常人肌酐清除率通常比GFR高出10％－40％ 在CKD，高估的幅度可能更大且更难以预测 很多常用药物也会影响到肾脏对肌酐的排泌 收集尿液的过程很繁琐，容易产生偏差。 公式法 通过研究大样本的患者群，综合血清肌酐、年龄、性别、种族和身体体积等因素，建立一定的经验公式 比单用血清肌酐值来估计GFR要准确 比测量肌酐清除率要方便，可靠性不低于肌酐清除率 最常用的GFR估算公式 成人 MDRD公式 Cockcroft－Gault公式 儿童 Schwartz公式 Counahan-Barratt公式 MDRD公式 GFR（mL/min/1.73m2）＝186×(Scr)－1.154×(年龄)－0.203× (0.742若为女性）× (1.210若为美国黑人) Schwartz公式 Ccr（mL/min）＝0.55×身高(cm)/Scr(mg/dL) 或43×身高(cm)/Scr(μmol/L) 建 议 建议各医院临床实验室在报告血清肌酐值的同时，提供根据公式法估算的GFR值 肌酐清除率仅在饮食习惯和肌肉量特殊、评估饮食和营养状态以及透析患者评估残肾功能等情况下应用 蛋白尿的评价 蛋白尿检测的意义 许多早期肾脏病的敏感指标，如糖尿病肾病 正常人尿液中可有微量的蛋白，而持续增加的尿蛋白通常是肾脏损害的敏感标志 不同的肾脏病可以出现不同的尿蛋白 尿液标本的选择和检测方法 蛋白尿的筛查 美国糖尿病协会和美国肾脏病基金会（NKF）都推荐把蛋白尿的检测作为CKD的筛查手段 早晨第一次尿是尿常规筛查最佳的标本，绝大多数情况下，随机尿常规检查也可接受 对随机尿尿蛋白阳性的患儿，应重复检测早晨第一次尿以除外直立性蛋白尿 蛋白尿筛查的检测方法－试纸法 标准尿试纸原理：通过与带负电荷的血清蛋白（白蛋白和大部分球蛋白）结合，利用pH指示剂比色法来显示蛋白的浓度 标准尿检试纸法是最常用的临床筛查手段，经济、简便、较高的特异性、很实用 标准尿试纸法的敏感性不足，尿蛋白浓度超过10-20mg/dL时才能检出 白蛋白特异性试纸能检测出浓度超过3-4mg/dL的白蛋白，可用于微量白蛋白的检测 试纸法的假阳性 脱水导致尿液浓缩 血尿增加了尿蛋白量（血红蛋白可与尿试纸反应） 运动增加尿蛋白（尤其白蛋白）排泌量 尿路感染时微生物和细胞反应性生成蛋白 高碱性尿液（pH8）引起试纸错误显色 试纸法的假阴性 尿液稀释降低了尿蛋白浓度 尿液中有除白蛋白外的其他蛋白（与试纸的反应不如白蛋白明显） 特别要注意避免假阴性发生，这可能直接导致肾脏病诊断和治疗的延误 如何避免假阴性和假阳性 当检测结果与临床表现不符时，应立即进行尿蛋白的定量检测 所有尿试纸法蛋白阳性的患者（＋或更高）应在3月内通过定量