老年人急性阑尾炎的临床治疗.docVIP

精品论文 参考文献 老年人急性阑尾炎的临床治疗 迟慧红 （大兴安岭呼中区林业局职工医院外科 黑龙江大兴安岭 165033） 【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2010)19-0123-02 急性阑尾炎是临床上的常见病和多发病。自2009年1月到2010年2月在基层工作期间，曾统计，经手术治疗急性阑尾炎共1250 例，其中老年患者69例，占10％，现就其老年与非老年资料作临床对照分析，以探讨老人急性阑尾炎的临床特点及围手术期的处理。现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组男38 例，女31 例；年龄60～70岁41例，71～80 岁22 例，80 岁以上6例。发病至就诊时间：24h 以内9 例(13%)，25～48h22 例(32%)，超过48h38 例(55%)。 1.2 临床表现：右下腹痛36 例(52%)，转移性腹痛26例(38%)，全腹痛5 例(7%)，腹痛不明显2例(3%)；恶心、呕吐27例(39%)，腹胀23例(33%)，体温高于37.5℃19 例(28%)。右下腹麦氏点附近有一固定压痛点46例(67%)，典型右下腹压痛、反跳痛伴肌紧张16例(23%)，全腹压痛、反跳痛伴肌紧张7例(910%) 。血常规白细胞计数超过1.0times;109/L51例(74%)，中性粒细胞在80 %以上49例(71%)。本组合并慢性病36 例(52%)，依次为高血压、慢支、肺气肿、肺心病、冠心病、肝硬化、糖尿病等。 1.3 诊断与治疗：入院后24h 内诊断手术51例，超过24h诊断手术9例，其中B 超检查提示诊断5例，CT检查提示诊断3例。诊断不明确剖腹探查手术9例。单纯阑尾切除术39例，阑尾切除及腹腔置管引流术24例，单纯切开引流术5例，1例术中不能排除盲肠肿瘤行右半结肠切除术，术后病理报告为阑尾周围脓肿。术中探查发现阑尾坏疽穿孔25例，穿孔率36%。 1.4 治疗结果：治愈66例，治愈率96%。死亡3例，术后分别死于中毒性休克、多器官功能衰竭、急性心肌梗死，死亡率4 %。 2 讨论 2.1　老年人的发病特点： ①发病时症状不典型。老年人反应迟钝，对疼痛刺激不敏感，所以症状、体征及全身反应均不明显，临床表现与病理变化不一致，常轻于组织学损害。因而有时阑尾病变严重(坏疽、穿孔)而全身反应及局部体征轻，除右下腹压痛外，腹肌紧张、体温与白细胞变化可能均不明显。 ②由于老年人阑尾动脉常有硬化，其血供减低，炎症时血管腔很快闭塞，阑尾容易缺血坏死，体弱者病情更易急剧发展， 24h内穿孔者占24. 1% ，最短可在18h发生穿孔、渗出。且老年人防御能力较弱，急性炎症扩散较易，而局限机会较少，如不及时手术，容易出现弥漫性腹膜炎，死于脓毒症及心肺并发症[1]。③老年人腹部肌力较差，腹肌萎缩，肌紧张、反跳痛不如年轻人明显，容易延误病情。④老年人常体弱多病，多伴有胃肠道功能紊乱及便秘症状，常因伴随疾病发作而掩盖病情，增加诊断的复杂性。⑤多并存内科疾病，如心血管疾病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂、严重。本组34例，并存内科疾病者18例(52.9%)。这些疾病降低了高龄病人抗病和耐受手术治疗的能力，给治疗带来很大的困难。 2.2　诊断：急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，诊断主要依靠病史、临床症状、体征和辅助检查。由于本病缺乏特异性辅助诊断方法，一些不典型的病例常会干扰临床正确诊断，特别是老年人。中青年急性阑尾炎病人腹痛常始于上腹或脐周， 8～12h后转移至右下腹，伴有压痛，随之有白细胞增高及低热。而老年人急性阑尾炎腹痛常始于右下腹，仅35%有转移性右下腹痛[2]。由于老年人反应低下及腹肌萎缩、脂肪增多，故其临床症状、体征均较青年人为轻。腹痛较轻，有时为隐痛及腹部不适。压痛也较轻微，甚至出现坏疽、穿孔等严重症状时，其右下腹压痛仍较轻。很少出现梗阻性阑尾炎的绞痛。了解这些老年病人的特点，详细询问病史，仔细体格检查，进行综合分析，诊断并不困难。考虑为该病，尚需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石等细致鉴别。胃十二指肠溃疡穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，与急性阑尾炎的转移性腹痛相似。但胃十二指肠溃疡穿孔病人既往有消化性溃疡病史，体检时除右下腹压痛外，上腹也有疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显。腹部立位片示膈下有游离气体，可帮助鉴别诊断。右侧肺炎、胸膜炎时可刺激第10、11和12肋间神经，出现反射性右下腹疼痛。急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。急性胆囊炎易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至出现黄疸。