食品流通许可申请书（正反面打印）.doc

NO: ＿＿＿＿＿＿＿ 　 食品流通许可申请书 名 称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　 敬　? 告 1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权 利和应承担的义务。 2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情 况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件, 应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定 代表（委托代理人）签字（盖章）。 4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或 者黑色）。 6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书及其填 报说明。如有疑问，请登录　　　 　?网站，查询 相关内容。 食品流通许可申请表 名 称 　 经营场所 　 住 ?所 　 负 责 人 　 联系电话 固定电话 　 移动电话 　 主体类型 个体工商户 申请副本 数 量 　 份 经营面积 平方米 产 权 人 　 房屋使用期 限 　 房屋使 用方式 自有□租赁□无偿使用□ E-mail 　 邮政编码 　 许可范围 经营方式： 1、批发　 □ 　　　　?2、零售 □ 　　　　 3、批发兼零售□ 经营项目： 1、预包装食品 □ 　　　　? 2、散装食品　 □ 　 3、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □ 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □ 本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 ? 申请人签字（盖章）：　　　　 ?指定代表或委托代理人签字： 年　 月　 日　　 　　　　　　　　? 年　 月　 日 负责人情况登记表 姓　 名 　 性 ?别 　 民　? 族 户籍登记住址 　 身份证件名称及号码 居民身份证 职? 务 任免单位 　 联系 电话 固定电话 移动电话 （身份证件复印件粘贴处） 负责人签字：　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　年　　　 月　　? 日 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 　? 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年　? 月　? 日 注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表 人员分类 姓 名 性别 民族 户籍登记 住址 身份证件名称及号码 职　?务 食品安全专业技术人员 　 　 　 　 居民身份证 负责人 　 　 　 　 　 　 食品安全管理人员 姓 名 性别 民族 户籍登记 住址 身份证件名称及号码 职务 联系电话 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 备注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： ?年　? 月　? 日 指 定（委 托）书 兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品流通许可申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□同意 □不同意 核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意 □不同意 修改自备材料中的填写错误； 3、□同意 □不同意 修改有关表格的填写错误； 4、□同意 □不同意 领取《食品流通许可证》和有关文书； 5、 □同意 □不同意 其他委托事项及权限（请详细注明）： 。 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年