青岛市 区(市) 老年人生活自理能力评估表63.docVIP

青岛市 区（市） 老年人生活自理能力评估表 （编号： ） 申请人姓名： 居 住 地 址： 街道（镇） 居（村）委会 评 估 日 期： 年 月 日 评 估 类 别： 首次评估 ? 复检评估 ? 持续评估 ? 申请人类别： ?城镇“三无”老人 ?低保家庭老人 ?低保边缘家庭老人 ?城镇“三老”优抚对象 ?其他老人 评 估 结 论： 正常? 自理? 半自理? 不能自理? 青岛市民政局制申请人基本情况 一、个人资料 姓名 身份证号 性别 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 民族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上 出生年月 原工作单位 户籍 所在地 街道(镇) 居(村)委会 路 号 室 居住地址 街道(镇) 居(村)委会 路 号 室 月综合收入（元） 联系电话（或监护人电话） 子女情况 姓 名 称谓 工作单位 月综合 收入（元） 联系电话 二、目前生活状况 经济状况 □退休金 □遗属补助 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴 居住状况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 帮助照料 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是 □否 如是，谁帮助照料： □子女 □配偶 □亲友 □其他： 既往病史 过敏的食物或药物 委托用药 《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分 (1) 进 食 使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤 独立完成 需要将食物送至床边完成 需要协助将食物切碎、搅碎后完成 完全需要喂食完成 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 ? 1分 ? 3分 ? 5分 ? (2) 个 人 卫 生 修饰、洗澡等 独立完成 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助 在他人协助下完成 完全依赖他人帮助完成 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 ? 1分 ? 3分 ? 5分 ? (3) 穿 衣 穿脱衣服 独立完成 送至床边，在指导下自行穿脱 在部分协助下完成 在完全协助下完成 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 ? 1分 ? 3分 ? 5分 ? (4) 如 厕 及 排 泄 如厕、小便、大便等 独立完成 能表达排便意愿，在搀扶下如厕 经常失禁，在协助下在床边排便 完全失禁，在床上排便 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 ? 3分 ? 6分 ? 10分? (5) 移动 站立、转移、行走、上下楼梯等 独立完成 借助较小外力或助行器完成 在搀扶下完成站立、转移、行走，不能上下楼梯 卧床不起，床上运动在协助下进行 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 ? 3分 ? 6分 ? 10分? 判断评分参考值 参数项目一 评估结论 0 - 5分 6 - 15分 16 - 26分 27分或以上 生活自理能力正常 生活自理能力轻度依赖 生活自理能力中度依赖 生活自理能力重度依赖 1. 评分总和 2. 判断等级 正常　? 轻度依赖　? 中度依赖　? 重度依赖　? 3. 结论备注 《评估表参数项目》 参数项目二：认知能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 判断评分 (1) 近 期 记 忆 回想近期发生的事情 对近期发生的事情记忆清晰 对近期发生的事情记忆模糊 对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分 经提示也不能记起近期发生的事情 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0分 ? 3分 ? 6分 ? 10分? (2) 程 序 记 忆 完成基本的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等 正确完成 在提示下能正确完成 在反复提示下能正确完成 反复提示也不能完成 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0分 ? 3分 ? 6分 ? 10分? (3) 定 向 能 力 现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等