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预防房颤患者的脑卒中：进展和争议 鲞重堕兰!!竺蔓丝堂蔓苎塑旦叁望JOURNALVo1.22No.3Febr岫ry2011 预防房颤患者的脑卒中:进展和争议 吴明 (海南省人民医院,海南海口570311) ? 述评? 【摘要】房颤的首要治疗目标是预防卒中以及改善症状,临床上有采用恢复窦性节律或者控制心室率两种 不同的治疗策略.由于患者特点以及对于心律失常的耐受性存在较大的差异,对房颤的治疗往往存在较大的挑 战性.许多新的非常有希望替代华法林的药物如阿哌沙班,利伐沙班,达比加群酯,Tecarfarin等安全性,有效 性,性价比的研究正在进行中.而安全性是左心耳封堵治疗在临床推广的最大障碍.心房颤动消融技术发展很 快,但应用受到技术和费用的限制,尤其是术后患者的房颤负荷的评价以及对于远期疗效影响尚待观察. 【关键词】心房纤颤;缺血f生脑卒中;预防;严重出血 【中图分类号】R541.7+5【文献标识码】A【文章编号】1003--6350(2011)03—002—06 房颤的发生率在一般人群中为0.4%～2.0%.研 究表明,房颤是发生脑卒中的独立危险因素,房颤患 者年卒中发生率在1%～7%之间,45%左右的脑栓塞 是房颤引起的.非瓣膜病慢性房颤患者中脑栓塞发 病率是正常人的5倍,而在瓣膜病慢性房颤患者中脑 栓塞发病率达到正常人的l7倍.大多数研究结果 显示房颤是死亡的独立危险因素.美国明尼苏达的 研究显示在1980～2000年间,经过年龄标化后房颤的 发生率明显增加,到2050年美国房颤患者将达到1 200万左右.据估计新增加的房颤患者中35%是由 于房颤的发病率上升,43%由于人群平均寿命延长, 22%通过筛查发现.近年来我国也越来越趋向于老 龄化社会,以房颤作为主要诊断的住院患者同样明显 增加,年龄每增加l0岁,房颤的发病率增加1.4倍, 80岁以上合并房颤脑卒中的患者达到25%,即每1000 人每年发生4O次脑卒中1.房颤是导致心血管病患 者住院的常见原因之一.在英国1995～2000年间因 房颤住院的患者增加了123%,仅在1995年房颤的住 院费用就占到了整个国家卫生服务预算的0.62%. 因此不论从临床或者是卫生经济学角度来看,制定合 理的房颤预防以及治疗措施显得尤为重要. 房颤的首要治疗目标是预防卒中以及改善症状, 临床上采用恢复窦性节律或者控制心室率两种不同 的治疗策略.由于患者特点不同以及对于心律失常 的耐受存在较大的差异,在临床上尽管治疗目标明 确,对房颤的治疗往往存在较大的差异以及挑战性. 从患者的角度来看,房颤最不幸的并发症是并 发脑栓塞.房颤时由于心房丧失了节律性机械收 缩,使舒张期左房血流速度明显下降,血流淤滞,左 房扩大,左室功能障碍;心房内膜损伤,凝血和纤溶 . 2?. 系统失衡,血小板活化等因素均在在左房血栓的形成 过程中发挥了重要的作用.卒中的危险因素有很 多,如既往血栓栓塞病史,高血压病,高龄,糖尿病,充 血性心力衰竭以及瓣膜病史等.CHADS2(Conges. tiveheart,failure,hypertension,age,diabetes,stroke)积 分评估房颤患者发生卒中危险性在临床中非常有 用.部分应用抗凝治疗获益最大的患者也许发生出 血的几率也是最大的,因而评估发生出血以及并发症 的风险同样极为重要. 1药物预防房颤脑卒中 目前心房颤动患者预防心房颤动血栓形成的药 物使用率远低于理想值,且患者的长期服用依从性 差,其原因可能与临床工作中对心房颤动脑卒中危险 评估不准确,抗凝治疗预防血栓和出血风险不易把握 有关.但更重要的原因可能要归结于目前市场上尚 无理想的预防心房颤动血栓形成的安全,便捷的抗凝 血药物.理想的预防心房颤动血栓形成的抗凝血药 物应具有如下特点:可供口服,高效,生物利用度高, 安全性高,起效,代谢快速,不良反应少,血药浓度稳 定,固定剂量无需定期验血监测,与其他药物及食物 交互作用少,费用低. 预防房颤卒中药物的作用靶点可以在静脉血栓 形成的始动,增殖以及凝血酶激活等环节,抑制凝血 始动药物的主要作用在VIta因子/组织因子复合物,抑 制血栓增殖环节的药物主要作用在Ⅸa因子以及Xa 因子或非活化的Va因子和Villa因子.但是这些药物 都是通过静脉或者皮下给药,不能长期给药预防脑卒 中的发生. 1.1Xa因子直接抑制剂许多Xa因子直接 抑制剂可以通过口服给药,如辉瑞制药研发的阿哌沙 Vo1.22No.3February2011HAINANMEDICALJOU础——查宣垦兰生篁丝堂篁塑 班(Apixaban),拜耳制药研发的利伐沙班(Rivaroxa— ban1.凝血酶原抑制剂可以防止纤维蛋白的形成并 阻断凝血酶原介导的其他凝血因子的激活.阿哌沙班 和利伐沙班已