有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表格.docVIP

附件1 有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表格 本栏目由环境保护部固体废物与化学品管理技术中心填写 受理号 接收日期 审核人 补正日期 校对人 受理日期 总申请份数 总申请数量 以下信息由申请单位填写 A部分：申请单位信息 A1.声明 我声明，本单位所填写的申请表内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的；保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、严格限制的有毒化学品进出口环境管理规定及相关要求，并如实记录严格限制的化学品流向和数量信息，接受有关部门监督检查。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。 联系人必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写“本签署人已阅读并接受本栏声明的全部内容。”本表才生效： 联系人签名： 日期： A2.单位名称 （单位公章） A3.注册地址 A4.统一社会信用代码 A5.海关代码 A6.法定代表人姓名 A7.企业性质 □实际使用企业 □贸易企业 A8. 联系人信息 （1）姓名 （2）身份证号码 （3）电话 （4）传真 （5）电子邮件 （6）通信地址 （7）邮政编码 A9.申请日期 A10.备注 B部分：进口信息 B1.化学名称 中文化学名称 英文化学名称 B2.商品名称 中文商品名称 英文商品名称 B3.其他名称 中文其他名称 英文其他名称 B4.美国化学文摘社(CAS)登记号 B5.商品编码 B6.商品类别 □POPs类 □汞 □鹿特丹公约管制类 C部分：以下信息栏中信息一致时，只需填写一页，如有不同，需重新填写。 C1.纯度 C2.杂质成分 C3.进口数量 C4.申请份数 C5.进口用途 C6.进口报关口岸及关区代码 C7.包装方式 C8.贸易方式 C9.原产国(地区) C10.起运国(地区) C11.合同号 C12.外商名称 C13.总申请进口数量 C14.总申请份数 C15.预计进口日期 D部分：实际使用企业信息（由贸易企业填写） D1.实际使用企业名称 （单位公章） D2.实际使用企业注册地址 E部分：证明材料 E1.证明材料清单（使用企业提供） 进口合同、用途证明（环评审批材料、销售合同等）、管理台账、财务票据，以及历次进口的数量、流向和使用情况等。 E2.证明材料清单（贸易企业提供） 进口合同、向实际使用企业销售的合同、用途证明（环评审批材料、产品销售合同等）、管理台账、财务票据，以及历次进口的数量、流向和使用情况等。 注：可按以上格式附页。 有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表格 填 表 说 明 A部分：申请单位信息 A1.声明：联系人仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。 A2.单位名称：有毒化学品（境内）进口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。 A3.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。 A4.统一社会信用代码：填写进口申请企业的统一社会信用代码。 A5.海关代码：填写《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书》中的“海关注册登记编码”项。 A6.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。 A7.企业性质：就申请本次有毒化学品进口环境管理放行通知单的化学品进口情况，勾选实际使用企业或贸易企业。 A8.联系人信息: （1）姓名：本份申请的联系人姓名。 （2）身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。 （3）电话：联系人的固定电话及(或)手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。 （4）传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码。 （5）电子邮件：联系人的电子邮件地址。 （6）通信地址：要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。 （7）邮政编码：要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道和门牌所对应的邮政编码。 A9.申请日期：填写申请表的日期。 A10.备注：进口放行单的领取方式，领取方式为邮寄、自取或到付。 B部分：进口信息 B1.化学名称 中文化学名称：按《中国严格限制的有毒化学品名录》中的名称填写。 英文化学名称：按美国化学文摘社名中的名称填写。 B2.商品名称 中文商品名称：申请进口的有毒化学品的中文商品名称，可填写进口的有毒化学品的中文注册商品名称。 英文商品名称：申请进口的有毒化学品的英文商品名称，可填写进口的有毒化学品的英文注册商品名称。 B3.其他名称 中文其他名称：申请进口的有毒化学品的中文其他名称，如无