压疮护理指引 PPT.ppt

银离子敷料 持续释放银离子 有效长达7天。 既有杀菌，也有 吸收渗液作用， 最长可达7天 换药1次。 感染伤口的表现： 1、创面周围皮肤红肿、发热，按压有波动感。 2、渗液呈黄色、绿色、脓性，渗液增多。 3、分泌物有恶臭味。 感染性伤口不要选用美皮康普通敷料（除了美皮康银离子敷料），特别是密闭式的敷料，如有边型美皮康。 压疮护理指引 存在问题 1、各种表格填写欠规范。 2、《压疮护理指引》科内未培训，压疮专责护士、责任护士对压疮评估、申报、处理流程欠熟悉。 3、已申报的压疮、难免压疮未及时登记转归。 4、压疮专责组长、专责护士未及时跟进护理效果。 内容 1、压疮的定义、发生的危险因素 2、压疮的分期、创面的描述、换药 3、各种敷料的运用适应症 4、申报流程 5、压疮与营养 6、哪些不是压疮 压疮定义 压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。 压疮发生的危险因素 内源性因素：移动能力受限，营养不良，合并糖尿病、心衰、尿毒症、大剂量激素治疗、COPD、恶性肿瘤、痴呆、疼痛感觉减退，衰老的皮肤。 外源性因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿 压疮的易发部位 平卧位：易发于枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆突、骶尾部、足跟及足趾处 侧卧位：易发于耳廓、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧及内外踝 俯卧位：易发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、肋缘突出、髂前上棘、膝部和足趾部 坐位：易发于坐骨结节 压疮发生危险的评估 第一步 压疮风险表填写对象：新入院病人、大手术后、病情变化、高风险病人 第二步 使用Braden计分表评分 第三步 采用询问、观察和检查的方法现场评估 第四步 累计感觉、潮湿、活动、移动、营养、 摩擦和剪切力分值，判断压疮发生 的危险程度。 压疮发生危险的评估 ≤9分为压疮发生极高度危险,每天评估一次，符合条件就申报难免压疮。 10-12分为压疮发生的高度危险，每周评估三次。 13-14分为压疮发生的中度危险，每周评估一次。 15-18分压疮发生的轻度危险，每周评估一次。 压疮的分期 Ⅰ期压疮 皮肤完整，无苍白变化，指压不会变白的红斑印，发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围组织相比，皮肤发热或冰凉。 压疮的分期 Ⅱ期压疮 部分真皮厚度缺失呈现为浅的开放溃疡，并且有粉红色的创伤部位，或呈现完整或开放的充血性水泡。 压疮的分期 Ⅲ期压疮 压疮创面失去全层皮肤组织，除了骨头肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。 压疮的分期 Ⅳ期压疮 失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露，可以直接看见或触摸到外露的骨或肌腱。 压疮的分期 组织损伤的可疑深度：局部皮肤完整或部分破损，出现紫色或褐红色，深部组织损伤可能难以检测出，受损软组织可能有疼痛、硬结、渗出、发热或冰凉。 压疮的分期 不可分期压疮 失去全层皮肤组织， 溃疡的底部被伤口床的 腐痂（包括黄色、 黄褐色、褐色）或 黑色、黄褐色痂皮 覆盖，只有腐痂或 痂皮剥落，才能确 定真正的深度和分期。 伤口测量 二维面积:长*宽 病人的头 长 结痂伤口需先除去 上面结痂, 才可測得深度 宽 使用测量尺 拍照 病人的脚 伤口基底颜色的评估 ◆常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比 中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。 ◆举例：1、压疮伤口一半红色一半黄色描述为基底50%红色，50%黄色。 2、压疮伤口75%黄色，25%红色描述为75%黄红伤口。 3、压疮伤口全部黑色描述为100%黑色伤口。 压疮伤口渗液评估 ◆干燥：没有可见的渗液； ◆湿润：可见少量渗液，第一层敷料少量浸渍； ◆潮湿：可见少量渗液，第一层敷料大量浸渍； ◆浸透：第一层敷料湿透，穿透至外层敷料； ◆漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。 常见渗液颜色 ◆淡黄的：表浅压疮，无感染 ◆黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染 ◆脓性：有白细胞或感染 ◆绿色：绿脓杆菌感染 ◆粉红或红色：出血或毛细血管损伤 伤口换药流程 评估 病人：生理：病情，影响伤口愈合的相关因素。 心理：心理状态，合作程