护理病历书写 PPT.ppt

第十章 护理病历书写 基本要求 格式与内容 护理病历首页 护理计划单 护理病程记录 健康教育计划 基本要求 内容真实，全面系统 描述精练，用词恰当 格式规范，书写及时 填写全面，字迹清晰 返回 基本要求 格式与内容 护理病历首页 护理计划单 护理病程记录 健康教育计划 护理病历首页 病人入院 首次进行 系统记录 健康评估 一、一般资料(general data) 姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式 通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 主管医师 主管护士 病 史 主诉 现病史 既往史 功能性健康型态 一、主诉（chief complaint) 被评估者感觉 最主要、最明显的症状或体征及其性质 注明主诉发生到就诊的时间 “畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天” “活动后心悸气短2年，下肢水肿2周” “呕吐咖啡样胃内容物1次，约200ml，伴头晕3小时” 用被评估者的语言，而不是诊断用语 “心脏病2年” “心悸、气短2年” 主诉按发生的先后顺序排列 “咽痛3天，发热1天” 目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确 “发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗” 二、现病史 围绕主诉 详细描述 患病后健康问题的发生、发展及应对全过程。 二、现病史（目前健康状况） 1、问题发生情况--