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赣南师范学院教育硕士合作导师 申　　请 　 表 申报学科专业方向： 申请教师姓名： 专业技术职称： 现工作单位： 年 月 日填写 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 健康状况 民 族 职 称 定职时间 第一学历、学位 年 月毕业于 学校 系 专业，获 学历， 学位 最 后 学 历、 学 位 年 月毕业于 学校 系 专业，获 学历， 学位 学科专业 研究方向 学科带头人或学科骨干的评定 时间、级别 主 要 经 历（从大学填起） 自 何 年 月 至 何 年 月 工 作 部 门 任 职 近五年来主持完成或目前本人承担的科学研究课题的情况 课题名称及编号 项目来源 起止时间 课题经费 本人承担任务 课题进展情况 近五年本人取得的与所申报学科领域相关的成果目录 （包括学术论文、专著、译著、教材等） 成 果 名 称 （按论文、专著、译著、教材顺序排列） 刊物名称 （发表刊物、期次或出版单位及时间） 刊物级别 本人署名次序 注：1、非国家级课题必须是主持，国家级课题必须排名前三位；学术论文或专著、译著必须是独著或第一作者；教材必须是主编或副主编，若为参编，作一篇省级论文计。 2、科研课题、科研成果填写不下的，可另加附页 近五年本人获市级以上奖励情况 获奖时间 奖项名称及获奖等级 颁奖单位 本人署名次序 近五年来指导学生竞赛获奖情况 时 间 竞 赛 名 称 指导学生 获奖等级 所在单位审核推荐意见： 负责人：　　 （签章） 年 月 日 教学学院学位评定分委员会审核意见： 负责人：　　 （签章） 年 月 日 研究生处审核意见： 负责人： （签章） 年 月 日 学校意见： 领导意见： （签章） 年 月 日 注：随本表应附申请人学历、职称、科研成果、获奖情况等内容的支撑材料。