根本原因分析法指导落实dvt预防措施 PPT.ppt

* 根本原因分析法指导落实DVT预防措施 深圳市龙岗中心医院 周秀红 根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA) 为回溯性失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电等 以往医疗界仰赖流行病学调查，但此对鲜少发生的不良事件不适用 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO （Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations） 1997年才引用至医院调查不良事件 进行RCA的好处 改善传统只针对单一事件做治标不治本的缺点 从流程及系统上找风险或缺点，并采取正确的行动 经验分享可做事前防范，预防未来不良事件的发生 通过相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据库 RCA的核心价值 着眼于整个系统及过程面 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果要有可行的行动计划 营造安全文化的过程之一 住院病人发生DVT 解决问题前我们要思考什么？ 造成的关键原因是什么 原因与DVT的关联强弱 是否有发生DVT的数据 DVT的特性如何分布 预防DVT的抓手在那里 预防DVT的标