执行联合限价阳光采购工作解读-南平市医疗保障基金管理中心.pptVIP

执行联合限价阳光采购医保支付结算价相关工作解读 一、相关文件解读 省医保办《关于公布药品联合限价阳光采购医保最高销售限价和医保支付结算价有关问题的通知》（闽医保办〔2017〕22号） 省医保办《关于公布执行药品联合限价阳光采购药品编码有关问题的通知》（闽医保办〔2017〕30号） 政策要点： 最高销售限价：各医保定点医疗机构销售联合限价阳光采购目录内的挂网品种，均不得超过医保最高销售限价 医保支付结算价：纳入医保支付范围的药品费用结算标准。医保支付结算价由医保基金和参保个人按报销比例分担；高于医保支付结算价、低于医保最高销售限价之间的差额由患者个人承担。 过渡期：本轮药品联合限价阳光采购过渡期至2017年4月30日。自2017年5月1日起，各医保定点医疗机构销售的挂网药品价格均按本通知规定执行。 医保支付结算价制定原则 纳入医保支付范围品种确定： 原则上按2017版国家医保目录确定纳入医保支付范围品种；中成药注射剂除国家基药外其他品种不予支付。 医保品种：0＜医保支付结算价≤最高销售限价 非医保品种：医保支付结算价=0 医保支付结算价制定原则 与原医保支付标准区别 原政策：根据药品通用名确定先行自付比例，按各自价格纳入医保支付范围； 现政策：不再设先行自付比例，同通用名药品也根据不同情况区别制定纳入医保支付范围价格。 例1：某退休职工，肺癌患者，门诊特殊病种费用累计已超起付线，5月5日就诊三级医院，开左图两种药品各一盒，问个人承担多少钱？(注：闽医保办【2017】32号文仅针对省本级参保人员) 患者承担=超医保支付结算价费用+医保支付结算价范围内个人负担费用 唑来膦酸患者负担=(1649-1154.3)+1154.3*8%=587.04元 吉非替尼患者负担=(2358-1179)+1179*8% =1273.32元 门诊特殊病种 8% 10000元 1203元 退休 三级医院 最高支付限额 起付线 医保支付结算价制定原则 分类制定医保支付结算价 参考因素： 是否属基药、低价药 竞价分组：属竞争性or非竞争性品种 药品属性：治疗性、辅助性、营养性 非竞争性品种：是否有仿制品 保障特殊病患群体用药 医保支付结算价制定原则 医保支付结算价制定原则 医保支付结算价制定原则 发挥医保支付引导作用 体现基本医疗保险“保基本”的原则 引导使用基药、低价药 引导使用价格适宜的药品品种 限制辅助性、营养性药品使用 保障特殊病患群体用药 政策要点： （一）明确除联合限价阳光采购品种外其他药品的医保支付政策 1、自行阳光采购的毒麻精放品种暂执行2017版国家药品目录，不设先行自付比例，按销售价格纳入医保支付范围； 2、所有中药配方颗粒医保属性变更为非医保； 3、中药饮片和医院制剂继续执行原编码及相应医保属性 （二）明确生育保险支付政策 1、联合限价阳光采购挂网品种，医保支付价0的，不执行医保支付结算价，按销售价全额纳入生育保险支付范围； 2、自行阳光采购毒麻精放品种、中药饮片、医院制剂，属于医保支付范围的，无先行支付比例，按销售价全额纳入生育保险支付范围； 3、纳入生育保险范围费用按各地生育保险政策予以报销。 （三）非挂网品种医保编码停用时间 5月15日起全省医保系统将停用除自行阳光采购的毒麻精放品种、中药饮片、中药配方颗粒、医院制剂外其它非联合限价阳光采购挂网品种的医保编码。 省、市医保相关工作要求 1、自2017年5月1日起，各定点医疗机构应严格执行联合限价阳光采购、医保最高销售限价和医保支付结算价相关政策； 2、做好本单位药品编码对应工作 （1）对本院在用品种医保编码进行梳理对应，确保全部在用品种对应至30号文附件编码 （2）严格按照计价单位进行传送，确保最高销售限价、医保支付结算价顺利实施 省、市医保相关工作要求 3、各定点医疗机构应于2017年5月14日前做好5月1日前入院参保患者（含省市医保、异地联网、生育保险）出院结算或中期结转工作，切实维护参保人合法权益。5月15日省市医保系统将完成全面切换。 省、市医保信息系统调整安排 5月1日零时起： 1、新增医保报销品种将按医保最高销售限价和医保支付结算价相关规定执行； 2、上述品种超过医保最高销售限价的医保将不予结算； 省、市医保信息系统调整安排 5月15日零时起 1、停用除自行阳光采购的毒麻精放品种、中药饮片、医院制剂外其它非联合限价阳光挂网品种的医保编码； 2、联合限价阳光采购挂网品种按医保最高销售限价、医保支付结算价设置医保报销属性；毒麻精放品种、中药配方颗粒、中药饮片、医院制剂按30号文规定设置医保报销属性 3、按2017版国家目录标注限用范围 各单位结算时传送已停用药品编码将不予结算； 药品单价超过医保最高销售限价的医保将不予结算。 * * * *