肝内胆管结石微创治疗的进展.docVIP

精品论文 参考文献 肝内胆管结石微创治疗的进展 纪玉民 　(河南省永城市东城区第五人民医院外科 河南永城 476600） 【中图分类号】R616.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）05-0195-01 肝内胆管结石又称肝胆管结石病,系指肝总管、左右肝管汇合部及其肝内各级胆管内的结石。长期临床资料表明[1,2]，肝内胆管结石因其病情复杂、病变广泛、术后并发症多、复发率高等问题，已成为肝胆外科常见病、难治的胆道疾病之一。而且肝内胆管结石极易发生胆管炎症、狭窄、肝纤维化、肝萎缩及肝功能障碍等并发症，严重危害了患者的身心健康及生活质量。目前，该病的临床治疗主要以外科手术治疗为主，常用的传统手术方法有胆管切开取石术、肝段（叶）切除术、胆管狭窄修复术、肝移植术等，临床术式选择均是在能够有效达到“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”等治疗原则的基础上予以选用的。但以上手术方法均为剖腹手术，有创伤大、失血多、恢复慢等缺点，与外科医生追求“爱护组织和减少创伤”的目标背道而驰。近年来，随着内窥镜、腹腔镜及其相关技术设施的日臻完善,具有切口小、炎症反应轻等优点微创外科已逐渐改变着我国传统胆道外科的治疗格局[3]。本文即对我国肝内胆管结石病微创治疗的现状与进展做一综述。 1 微创治疗的优点 肝内胆管结石的微创治疗主要是应用了内窥镜、腔镜和介入技术,其手术进路和操作方法均大异于传统的开腹手术治疗，不仅切口小、创伤小、出血少、恢复快，还可有效减轻患者痛苦及并发症的发生；肝内胆管结石微创治疗采用了各种新型的摄影显像系统,术野清晰，还可具有放大功能,易显示传统手术不易观察和进入的部位；肝内胆管结石微创治疗的操作更准确、精细,可完成难度较大的操作和取代部分手工操作。 2　肝内胆管结石微创治疗的应用 2.1 十二指肠镜的应用 对肝内胆管结石病的微创治疗，十二指肠镜主要用于行奥迪括约肌切开术、胰胆管逆行造影术、内镜下经鼻胆管引流术等,其不但有助于准确了解胆道病变的位置，还有利于准确取石，内镜下经鼻胆管引流术如置管灌注溶石剂，还可直接溶石，其不单疗效好、创伤小、并发症少、对患者体质要求低，还适用于术后残留结石或再生结石者[4]。 2.2 腹腔镜的应用 近年来,随着腹腔镜手术器械的更新发展，及其操作技巧的提高，其应用于肝脏良恶性肿瘤、肝内胆管结石、肝移植供肝切取等治疗逐渐增多[5]。 腹腔镜应用于肝内胆管结石的处理较为复杂，具体如下：①腹腔镜肝切除术，肝叶或肝段切除能有效去除胆管结石、受损肝组织及胆管癌好发部位，但传统肝切除手术对患者免疫功能打击较大,且术后恢复缓慢、并发症发生率高，而腹腔镜肝切除术则无以上传统术式缺陷；②腹腔镜下结石的处理，如采用腹腔镜胆总管切开取石术、T管引流术治疗肝内胆管结石但不伴胆管狭窄的患者,该术式对左右肝管主干中的结石比较容易取出,但其分支中的结石取出则比较困难，因此，其不适用于胆囊三角和肝十二指肠韧带粘连严重者，以及肝内胆管和胆总管下端的狭窄无法通过球囊导管扩张纠正者[6]。 2.3 纤维胆道镜的应用 传统术式治疗肝内胆管结石术后结石残留率较高，且有很大的局限型和盲目性，易导致胆管损伤、胆道出血、奥迪括约肌和十二指肠损伤等并发症[7]。术中、术后纤维胆道镜的应用可有效避免上述问题的发生：①术中应用纤维胆道镜可清晰观察患者肝内外胆管的全貌,有助于术者详细掌握是否存在结石、蛔虫残留、肝内胆管相对狭窄及胆道内新生物等，以便其全面的了解和准确的评估患者病情，并选取合适的手术方法，而且应用纤维胆道镜的残石率显著也低于未使用的病例；②术后应用纤维胆道镜则可有效检查遗漏结石和未处理的胆管狭窄，以进行相应处理。 2.4 介入治疗的应用随着介入器械的改进，以及介入操作技术的提高,介入技术应用于肝内胆管结石的治疗的报道也逐渐增多。如经皮经肝胆道镜既是在经皮经肝穿刺胆道引流的基础上，进行瘘道扩张后采用胆道镜结合现代高科技的碎石、取石设备及引流支架对肝内胆结石患者予以治疗，其不单简单、有效、安全，尤其适用于年老体弱、不适合或不愿意行传统手术者，以及有多次手术史、其它内镜治疗效果欠佳者。 2.5 微创技术的联合应用 由于肝内胆结石病情复杂、病变广泛，其细胞病理学差别也大,往往单一的微创治疗方法难以达到临床治疗目的[8,9]。因此，多路微创技术与碎石技术方法在肝内胆管结石的治疗中得到广泛应用，如腹腔镜与纤维胆道镜的联合应用、腹腔镜与十二指肠镜、纤维胆道镜的联合应用。 3　结语 微创外科因创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，已成为21世纪外科发展的主流趋势。