肝癌患者的手术治疗.docVIP

精品论文 参考文献 肝癌患者的手术治疗 孙兵（黑龙江省医院 150036） 【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0294-02 地理位置不同，原发性肝癌的发病率差别很大，欧美地区发病率为5/10万，而在中国、东南亚和西南非洲，发病率大约为20～150/10万。在全球范围内，男性发病率高于女性3～5倍。不同人种的发病率：亚洲人gt;黑人gt;白人。大多数肝癌来源于肝实质细胞或肝细胞，称肝细胞肝癌。肿瘤来源于肝内胆管的称(肝内)胆管癌；虽然病因与HCC不同，但临床表现和对病灶的外科处理是相同的。 1　病因 乙型和丙型肝炎病毒的慢性感染与HCC的发生密切相关，多数HCC病人伴有肝硬化。 由酗酒和慢性活动性肝炎造成的肝硬化增加HCC的患病风险。 黄曲霉素B可以促进HCC的发生，生活中接触最多的原因是摄入霉变的食物。 四氢化吡咯生物碱、鞣酸、黄樟油和苏铁苷也被认为是HCC发生的危险因素。 其他危险因素包括摄入亚硝酸盐和亚硝化的食物、雄激素类固醇、杀虫剂暴露和工业溶剂下暴露(二恶烷、氯仿、四氯化碳、氯乙烯、多氯化联苯和三氯乙烯)。 两种代谢性疾病患者是HCC的高危人群：血色素沉着症和遗传性酪氨酸血症。 患有其他代谢性疾病的病人，包括WILson病、alpha;1-抗胰蛋白酶缺乏症、迟发皮肤卟啉血症、瓜氨酸血症、乳清酸尿症均是发生HCC的高危因素。 2　肝癌的自然病程 肝癌的发生因为潜在疾病的不同而不同。HBV感染可以直接导致肝癌，而不经过中间的硬化阶段，尽管大部分病人都存在肝硬化。相反，HCV相关的肝癌总是起源于严重的纤维化或肝硬化。还没有HCV直接导致肝细胞癌变的证据。通常病人都是感染病毒多年。经历纤维化的病例在癌变过程中都会出现退变结节(DN)。这些结节在大体检查时是境界清楚的病变，直径超过1mm，与周围肝实质在大小、颜色、质地或切面膨胀程度上明显不同。显微镜下，根据细胞和结构的异型程度分为低分级和高分级两种。在这个过程中，转化生长因子-alpha;和胰岛素样生长因子是加速细胞增殖的因子。经过2年随访，1/3的高分级DN将发展成为肝癌，而5年的危险则增加为81%。 高分级DN与极早期肝癌的区分是困难的，间质浸润是鉴别的关键。 早期HCC(2cm或更小)通常为结节状并且是分化良好的。随着疾病进展，出现显微镜下血管浸润，进而出现肝内浸润，最终致全身转移，通常这时肿瘤直径在3cm左右。肿瘤进一步浸润侵入大的血管，最常见的是门静脉，也可以侵犯肝静脉。疾病发展至此，治愈可能很小。 3　手术治疗 少部分没有肝硬化的病例，手术切除是首选，对于某些伴有硬化的病例，手术切除仍然是首选，但需要斟酌。肝硬化妨碍了手术切除，75%～80%的病例在切除后5年内复发。 肝功能评价：目前被广泛采用和接受的仍然是ChILd-Pugh分级系统。 目前为止，没有更有效的肝功能评价标准。门静脉高压似乎是决定手术后结局的一个独立因素。A级、肝硬化和门脉静高压轻的患者[如血小板100times;109/L和(或)肝静脉压力梯度lt;10mmHg]是手术治疗最合适的适应证。 可切除性与肿瘤大小无关，不论肿瘤大小，局限性单个肿瘤适于手术切除。多发肿瘤并非理想的适应证，因为多数情况下，多发病灶提示肝内转移。大体形态观察，血管侵犯是复发的强烈危险因素。 手术后1年生存率为80%～92%，三年生存率为61%～86%，5年生存率为41%～74%。短期的成功主要与肝功能有关，包括分级、肝纤维化程度、总胆红素水平、门静脉高压、血小板计数。长期结果显示肿瘤复发情况，1、3、5年复发率分别为20%、50%和75%。复发预测因素包括肿瘤分级、大体或显微镜下血管侵犯、肿瘤大小、数目、卫星灶、切缘、AFP水平。 手术后最常见的复发部位仍然是肝脏，肝内复发有两个问题：切除肝癌的肝内转移：新出现的原发病灶。以往在分辨转移或新发病灶时，主要依靠临床资料，例如，在切除大的肝肿瘤后局部出现新的多发小结节，常常被认为是转移；而在手术后另一叶出现的孤立结节则被认为是新的原发灶。随着分子技术的出现，如HBV整合人宿主基因组的方式、微卫星等位基因不平衡测定，使我们有可能准确分辨转移或新生病灶。目前认为，即使被临床认为属于新生的，实际上大部分也是转移性病变。 第二种类型的复发是因为背景疾病出现新病灶，这种情况需治疗背景疾病。清除HCV的患者可以显著降