肝硬化门脉高压症围手术期的处理体会.docVIP

精品论文 参考文献 肝硬化门脉高压症围手术期的处理体会 孙卫东 钱山青 王家兴 史建中（ 扬州市中医院外科 江苏扬州 2 2 5 0 0 0 ） 　　【摘要】目的：总结肝硬化门脉高压症围手术期处理的临床经验。方法：回顾性分析手肝硬化门脉高压症81 例患者围手术期的处理方案术前肝功能的评估，术中稳定生理功能，术后加强观察病情。结论：合理的围手术期处理方案，能提高手术的安全性，可取得较好的远期疗效。 　　【关键词】 肝硬化 门脉高压症 围手术期处理【中图分类号】R657.3+1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）36-0261-02门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现。 　　目前外科手术仍是主要的治疗方法之一，但疗效不明显而且术后并发症较多[1]。为了提高疗效，除了改进手术方法外，做好围手术期的处理也很重要，本文对其进行了回顾性总结，现报道如下：1 临床资料1.1 一般资料回顾81 例肝硬化门静脉高压症患者的病例资料，其中肝炎后肝硬化46 例，血吸虫性肝硬化27 例，酒精性肝硬化5 例，混合性肝硬化3 例。 　　患者有上消化道出血病史1 次为76 例，2 次为11 例，3 次为4 例。患者伴有脾功能亢进79 例，腹水56 例；肝功能Child A 级32 例，B 级44 例，C 级5 例。术前钡餐及胃镜检查提示：食管下段均可见不同程度的曲张静脉，门静脉宽度均gt;1.3cm, 脾静脉宽度均gt;1.1cm，肠系膜上静脉内径ge; 1.0cm。 　　1.2 围手术期的处理1.2.1 术前肝功能的评估：Child 分级，分值越高，肝功能越差。 　　1.2.2 糖耐量试验：吲哚氰绿试验、肝网状内皮细胞功能的评测等。 　　1.2.3 术前准备：血尿粪常规、肝功能、肾功能、电解质、糖耐量试验，以及纠正低蛋白血症，腹水、营养状态的改善，术前GIK 液的应用等。 　　1.2.4 术中管理：麻醉方式的选择，减少或避免应用对肝细胞损害的药物，控制术中输液、输血量、速度及比例等，同时注意观察尿量。 　　1.2.5 术后处理：生命体征监测，充分给氧，有效的应用抗菌类药物，补液，饮食与营养调节，防治并发症。 　　1.3 手术方式手术均采用全身麻醉，方式主要有脾切加断流术，非选择性门体分流术（门静脉与下腔静脉侧侧分流术，中心性脾肾静脉分流术）等。 　　1.4 结果术后伤口延期愈合4 例，腹腔出血1 例，肺部感染5 例，应激性溃疡18 例，经及时处理后，均康复出院。门诊对66 例患者进行半年-2 年随诊，腹水再发10 例，呕血及黑便5 例，除2 例顽固性腹水保守治疗效果较差以外，其余患者经治疗后症状好转或消失，各项化验指标基本正常，营养状况明显改善。__2 讨论肝硬化门静脉高压症患者的术前肝功能障碍情况需综合分析，才能做出能否手术，何时手术，肝脏储备功能主要反映病人对手术的耐受性，目前普遍采用Child-Pugh 分级[2]（见表1）表1 肝功能Child-Pugh 分级 　　经长期临床实践，Child-Pugh 分级是一种简便而且实用的方法，但是比较粗糙，同一患者的各项指标在分级中可能有交叉。我们以A 级为1 分，B 级为2 分，C 级为3 分，计算总数来做出评价，总数大于8 分，无论B 级或C 级，表明肝功能较差，做大手术需慎重。吲哚氰绿试验方面，我们应用较少。在糖耐量试验方面，慢性肝病时糖代谢异常多表现为糖耐量降低，葡萄糖耐量试验曲线由正常的抛物线（P 型）变为斜线（L型）[3]。糖耐量试验是肝细胞能量负荷、肝细胞能量的生产和消耗状态与主要产能机构一微粒功能的反映[4]。肝脏是维持血糖平衡的重要器官,当肝细胞广泛病变时，胰高血糖素在肝内灭活减少导致血糖升高。患者在术前1 天应进行糖耐量试验复查，如果是L 型则推迟手术，经过治疗糖耐量试验曲线恢复为P 型时方可进行手术。肝硬化患者肝网状内皮细胞吞噬功能明显减弱，机体抗感染机能亦明显减低，容易诱发多脏器衰竭。术前我们采用免疫球蛋白测定、超敏C 反应蛋白等检测患者肝网状内皮细胞功能。 　　术前患者的常规准备：确定手术后，应在术前1-2 天复查肝功能、血尿常规、电解质、肌酐、糖耐量等。白蛋白lt;30g / L，每日应补充蛋白制剂10g 或输适量新鲜血浆。不少肝硬化患者尿排钠量减少，血钠潴留，组织水肿，出现腹水，术前应控制钠盐摄入或给予抗醛固酮类药物。 　　腹水患者应用利尿剂，术前给予GIK 液，更有利于术后顺利的康复。 　　加强术中管理和术后处理是必不可少的一环，请麻醉科进行会诊，选择合适可行的麻醉方式，术中给氧并保持动脉血氧分压在90mmhg 以上。控制输液量每小时在10ml/kg 左右，术中注意观察尿量，小便量少通常是输液量不足的结果，应根据实际情况