肝门部胆管癌的外科治疗 谢瑛龙.docVIP

精品论文 参考文献 肝门部胆管癌的外科治疗 谢瑛龙 黑河市第二人民医院 164300 【摘 要】目的：探讨肝门部胆管癌的诊断和外科治疗，加深对该疾病的认识，总结肝门部胆管癌的诊断及外科治疗。方法：回顾在我医院肝胆外科治疗291例肝门部胆管癌的纪录，全部治疗均在单一的科室技术领导下进行，有一定的连贯性。外科治疗手段主要是依据手术中所发现的病理情况决定。根治性切除术的标准是指切除的边缘病理上未发现残留癌细胞者结果：根治性切除率只分别为37.6%和41.2%。无切除术后30 d内死亡。有4例病人于切除术后长期无瘤生存，5年以上生存率为13.3%；另有2例病人亦生存达5年以上，但癌复发，现仍在接受进一步治疗。结论：B超检查联合CT或MRI，对肝门部胆管癌可基本明确诊断；根治切除是提高肝门部胆管癌远期存活率的有效手段。 【关键词】肝门部胆管癌；诊断；外科治疗 引言：胆管癌亦称上段胆管癌、近端胆管癌、肝胆管癌， 是指发生于胆囊管开口以上的肝总管和左右肝管的黏膜上皮癌.是一类严重威胁人类健康的消化道恶性肿瘤，且发病率逐年攀升，早在1990年中华医学会的调查就发现胆管癌的发病率以每年5%的速度上升。近年来其发病率和死亡率在全球范围内更有快速上升的趋势，发病隐匿、缺乏理想的早期诊断标志物、对常规放化疗缺乏敏感性，这些都是造成胆管癌患者预后极差的症结所在，根治性切除仍然是肝门部胆管癌唯一可能获得治愈希望的方法.目前，在肝门部胆管癌的外科治疗方面还存在很多问题和争议。 1.资料与方法 1.1 一般资料 近一年中，我医院肝胆外科治疗肝门部胆管癌291例，其中分成二组。第Ntilde;组有157例，其中104例男性，53例女性病人，男女性比率为2B1，平均年龄为51.4岁（17-75）。第Ograve;组有134例，男女性比率为1.73B1，平均年龄52.5岁（17-78）。两组病人均在相同的技术条件下接受治疗。施行肝门部胆管癌局部切除时，在肝门处切开肝包膜，分离肝门板，肝管在距肿瘤边缘1 cm以上的扩张、薄壁的胆管处切断。应在肝管的断端切取胆管壁组织，即时送冰冻切片病理检查，游离长50-60 cm的Roux-en-Y肠袢重建胆肠通道，???只有左、右肝管断端时，行肝管分别与空肠作粘膜对粘膜吻合；若肝门处有多个肝管开口，则经整形缝合后行空肠与肝门吻合，常规放置硅橡胶内支撑管，肝下区放置引流。 1.2临床表现及辅助检查 主要表现为进行性皮肤巩膜黄染、尿黄、陶土样便、皮肤瘙痒、上腹部不适，7例患者查体发现上腹部肿物，余为纳差、乏力、体重减轻、发热等。胆管梗阻时间2-347d，平均69.8d。如果没有现代影像技术的支持，肝门部胆管癌的诊断是很困难的，甚至可能被误诊为肝炎随着影像设备与技术的发展，肝门部胆管癌的诊断变得较为容易I隋床上对于梗阻性黄疽的病人，如果超声!e丁!MRCp!ERCp!p下C!显示左右肝管汇合部梗阻!肝门部肿块，则可初步诊断为肝门部胆管癌对不能手术切除的患者，我们偏向手术引流而不是经皮肝穿刺置管，因前者的后期复发性胆管炎发生率和再住院率要低些。基本的手术方法是肝十二指肠韧带的管道骨骼化和整块切除淋巴-神经-纤维脂肪组织，是否行肝切除，看病变扩展而定。不作常规尾状叶切除，亦不常规地作扩大的淋巴结清扫。一般病人不作术前减黄处理，除非患者情况衰弱并血清胆红素gt;400LmolPL不宜早期手术者。术前准备阶段，注意补充水、电解质、及营养。 1.3肝门部胆管癌的病因与病理 肝门部胆管癌的发病原因尚未完全明了，一般认为与以下因素有关：胆管结石!胆管寄生虫病!胆管囊状扩张症!原发性硬化性胆管炎!溃疡性结肠炎!丙肝等，另外，胆管良性肿瘤恶变亦是原因之一。 2.方法 2.1手术前诊断 临床上多数患者表现为无痛性黄疸（91.0%）、尿黄（84.6%）、瘙痒（76.9%）和腹部不适（64.1%）等症状。其中同时患有胆系结石的患者占48.7%。术前常规检查B超、CT、MRI，68例（87.2%）准确诊断出梗阻部位和性质。 根治术组术前诊断的准确性为81.3%，姑息切除组为90.9%，内引流组为81.8%，外引流组为89.7%，肝门部胆管癌的手术方案可以在手术前基本确定，因为在手术过程中，对肝门部胆管癌进展程度进行诊断是非常困难的手术时要按既定的方案进行术前要从下面3个方面对肿瘤的浸润范围进行判断：1!沿胆管方向即水平方向上进展程度的诊断；2!对门静脉的浸润!肝动脉的浸润!肝浸润的诊断，即垂直方向上进展程度的诊断；3!淋巴结转移情况的诊断。 2.2肝门部胆管癌在水平方向的进展程度的诊断 双侧肝内胆管侵犯的上限决定胆管的离断线，所以也是决定肝门部胆管癌能